Многоплодная беременность осложнения. Вероятность многоплодной беременности

Зарождение новой жизни в женском организме - это всегда чудо. Однако ещё большее чудо - когда будущая мама узнаёт, что малыш в животике вовсе не один. Для многих супружеских пар это становится полной неожиданностью, другие же сознательно хотят родить двойняшек. Какова же специфика многоплодной беременности, какие риски она несёт? К чему готовиться женщине?

Многоплодие - что это

В медицине многоплодной считается беременность, при которой в матке будущей мамы сразу развивается свыше двух плодов. Наиболее частотным вариантом является двойня - 1:87 по отношению к обычным родам одним ребёнком. Тройня же и четверня появляется на свет гораздо реже - соответственно 1:6400 и 1:51000.

Уникальный случай зафиксирован в 1998 г. в Саудовской Аравии - там родились семь близнецов.

Интересно, что в разных странах частота многоплодия существенно отличается. Например, в Китае и Японии это всего лишь 1–2 случая из тысячи, а вот для Африки такой вариант более привычен - 10–15 случаев на тысячу родов. Что касается России, то за последние два десятилетия многоплодную беременность стали фиксировать вдвое чаще.

В африканских странах близнецы рождаются чаще, чем на других континентах

Для человека, в отличие от животных, вынашивание одновременно двух и более детей считается нетипичным, и потому многоплодную беременность некоторые специалисты даже воспринимают как состояние, находящееся на границе нормы и патологии. Причиной этому - повышенные нагрузки на женский организм и многочисленные риски для развития малышей.

Многоплодие издревле расценивалось как чудо природы и порождало множество легенд. Например, древние греки и римляне считали это божественным даром. Недаром в античной мифологии фигурировали пары близнецов, имеющих царское происхождение либо божественную природу. Так, имена легендарных Кастора и Поллукса стали названиями звёзд в зодиакальном созвездии близнецов (они символизируют их головы).

В античности многоплодие считалось благословенным даром богов

Классификация многоплодия

Различается два вида многоплодия.

Полизиготное

Полизиготное (или двуяйцовое, неидентичное) многоплодие возникает из-за того, что в организме женщины овулируют и впоследствии оплодотворяются две или более яйцеклетки. В результате на свет появляются малыши одного или разных полов, имеющие примерно 50% общих генетических признаков (то есть просто как обычные кровные братья и сёстры).

Разнояйцевые близнецы даже могут сильно различаться между собой внешне. Так, в детский сад, где я некогда работала воспитателем, ходили две девочки-двойняшки Лиза и Маша. Мать их была русской, а отец узбек. И что удивительно: одна из сестёр была черноволосой и смуглой с типично азиатским лицом, а вот вторая родилась светлокожей блондинкой с голубыми глазами.

Разнояйцевые близнецы могут быть разного пола и вовсе не являются точной копией друг друга

Каждый из полизиготных близнецов имеет свою собственную водную оболочку (амнион), хорион (ворсистую оболочку) и плаценту. Их ещё называют бихориальная или биамниотическая полизиготная двойня. Частота такого многоплодия составляет примерно 66% случаев.

Каждый из разнояйцевых близнецов имеет собственную плаценту, водную и ворсистую оболочку

Процесс овуляции и последующее за ним оплодотворение яйцеклеток может иметь свои нюансы:

1. Яйцеклетки выходят из разных фолликулов одного либо сразу обоих яичников. При этом оплодотворение происходит примерно одновременно
2. Крайне редко бывает так, что в одном и том же фолликуле овулирует несколько яйцеклеток. Оплодотворяются они также в одно время.
3. Вторая яйцеклетка овулирует и оплодотворяется через некоторое время после первой - на фоне уже развивающейся беременности (разница обычно не превышает недели).
4. Несколько созревших в одном цикле яйцеклеток способны оплодотвориться спермой разных половых партнёров.

Монозиготное

Более редким случаем (33%) является расщепление одной оплодотворённой яйцеклетки. В результате образуются два плода (иногда больше), которые генетически абсолютно идентичны. Эти малыши всегда однополые, имеют одни черты лица (точная копия друг друга), физиологические особенности, умственные способности, темперамент, психологию и пр. Братья либо сёстры имеют даже идентичное расположение и форму зубов, в детстве заболевают практически одновременно. Общеизвестно, что близнецы связаны между собой неразрывной эмоциональной связью (это неудивительно, ведь изначально они были одним плодным яйцом).

Однояйцевые близнецы асболютно идентичны на генетическом уровне, ведь когда-то они были единым организмом

Интересно, что формирование монозиготной двойни во многом зависит от того, на каком конкретном сроке случилось разделение плодного яйца:

1. Первые 72 часа. Ещё не сформирован внутренний слой клеток зиготы, а наружный также не изменился. Поэтому образуются два хориона с двумя отдельными амниотическими полостями (бихориальная или биамниотическая монозиготная двойня). Плацента при этом бывает общей либо формируются две отдельных.
2. Первые 4–8 суток. В этот период внутренний клеточный слой уже сформирован, заложен хорион. Однако амниотические оболочки ещё не образованы, поэтому развитие эмбрионов пойдёт в отдельных амниотических полостях (водных мешках). Такие близнецы уже называются моноамниотической, монохориальной монозиготной двойней.
3. После 13 дней. Деление плодного яйца на таких поздних сроках будет только частичным. Ведь эмбриональный диск уже сформирован. В результате возникнет аномалия - на свет появятся дети, сросшиеся между собой.

Если женщина беременна тройней (или же плодов в её матке ещё больше), то монозиготность и полизиготность часто комбинируются в разных сочетаниях. Например, могут родиться два однояйцевых близнеца и один однояйцевый.

Видео: почему на свет появляются близнецы (телепрограмма Елены Малышевой «Жить здорово!»)

Факторы, провоцирующие многоплодную беременность

Многоплодию способствуют многие факторы. Тем не менее данный вопрос в медицине ещё недостаточно изучен.

Причины полизиготной беременности:

1. Стимуляция овуляции, когда женские яичники по каким-то причинам не вырабатывают сами фолликулы. В результате органы начинают усиленно работать, продуцируя сразу по несколько яйцеклеток, способных к оплодотворению, в одном цикле.
2. Проведение ЭКО. Программа данной процедуры предусматривает гиперстимуляцию яичников. В результате образуются несколько яйцеклеток. Чтобы увеличить шансы женщины на беременность, в её матку помещают двух и даже более эмбрионов. Часто из них приживается только один, но иногда сразу все.
3. Наследственная предрасположенность к периодическому созреванию в одном и том же цикле свыше двух яйцеклеток.
4. Количество родов. С каждой последующей беременностью шансы зачать двойню увеличиваются.
5. Возраст женщины свыше 35 лет. Увеличивается число ановуляторных циклов. Однако гормоны накапливаются, и в определённый момент могут созреть сразу две яйцеклетки.
6. Приём гормональных контрацептивов с их последующей отменой. После этого гормоны часто начинают вырабатываться с двойной силой.

При проведении ЭКО оплодотворяются несколько яйцеклеток

Монозиготную беременность провоцируют несколько иные факторы:

1. Влияние токсических веществ.
2. Нарушение ионного состава среды.
3. Недостаток кислорода.
4. Задержка имплантации.
5. Возраст женщины свыше 30 лет.
6. Наследственная предрасположенность.

Признаки и диагностика многоплодия

На ранних сроках с точностью определить многоплодие способно лишь УЗИ. Так, уже на сроке пять недель в матке можно увидеть два (либо более) эмбриона, а также дифференцировать многоплодие от пузырного заноса либо миомы.

До появления ультразвукового исследования диагностировать многоплодие было довольно затруднительно. Это можно было достоверно сделать лишь на поздних сроках, а порой только в процессе родов.

Помимо этого, заподозрить наличие близнецов можно по слишком высокому уровню гормона ХГЧ в крови, который не соответствует сроку беременности. Вместе с тем будет повышен и прогестерон.

Таблица: нормы ХГЧ при беременности двойней и одним плодом

Будущая мама может заподозрить, что беременна двойней даже по результатам обычного теста на беременность. Заветная вторая полоска слишком рано станет яркой, иногда ещё до задержки. Обусловлено это опять-таки высоким уровнем ХГЧ, но уже в моче.

При многоплодной беременности вторая полоска может очень рано стать яркой

Когда врач будет осматривать будущую маму на гинекологическом кресле, то из-за наличия двух эмбрионов матка будет слишком большой: размер не соответствует сроку задержки месячных.

Ещё один признак многоплодия на ранних сроках - слишком выраженный токсикоз (это сильная тошнота, рвота, отвращение к запахам) и очень набухшие молочные железы (хотя, конечно, у некоторых такое состояние бывает и при стандартной беременности одним плодом).

Что касается второго триместра гестации, то для многоплодия характерны следующие признаки:

1. Отмечается резкий рост матки. Окружность живота будет значительно превышать норму, характерную для вынашивания одного ребёнка. Кроме того, будет больше высота стояния дна органа.
2. Путём пальпации доктор может определить крупные части плодов (это две головки, два таза), а также множество мелких частей.
3. В двух разных областях живота прослушивается сердцебиение, а между ними будет немая зона. Причём частота ударов сердца плодов часто различается (вплоть до десяти ударов в минуту).
4. Женщина может слишком рано почувствовать шевеление. Причина этому - то, что в матке быстро сокращается объём свободного пространства, и даже незначительные движения плодов можно зафиксировать. Так, если при первой одноплодной беременности шевеление начинается примерно с 20 недели, при второй - с 18 недели, то при ожидании двойни движения можно почувствовать уже с 15 недели.

При многоплодной беременности женщина обычно гораздо раньше ощущает первые шевеления

Ультразвуковое исследование при вынашивании двойни проводится также во втором и третьем триместре. Оно даёт возможность оценить характер плодного развития: количество плацент, равномерность развития малышей, зафиксировать сросшихся близнецов.

Специфика протекания беременности у женщины, вынашивающей двойню

Многоплодная беременность часто становится испытанием для женского организма. Ведь по сравнению с обычной она предъявляет здоровью более жёсткие требования.

Все пациентки, ожидающие двойню, должны посещать женскую консультацию чаще, чем это необходимо при одноплодной беременности.

Длительность беременности обратно пропорциональна количеству плодов. Например, при двойне это будет примерно 37 недель, при тройне же - уже 35 недель (период же вынашивания одного ребёнка составляет стандартные 40 недель). Обусловлено это тем, что перерастянутой матке становится всё труднее удерживать малышей.

При ожидании двойни все возможные «прелести» беременности, включая осложнения, женщина начинает ощущать раньше, при этом они выражены более ярко:

1. Токсикоз. Проявляется раньше, чем при обычной беременности. Он протекает более тяжело и продолжается вплоть до 17 недели (при вынашивании же одного ребёнка он заканчивается к 13 неделе).
2. По мере роста плодов увеличивающаяся матка провоцирует смещение диафрагмы. От этого страдает сердце будущей мамы: она рано начинает чувствовать учащённое сердцебиение, слабость, одышку, утомляемость.
3. Растущая матка сдавливает желудок и кишечник. Результатом является запор, отрыжка, изжога уже на ранних сроках.
4. Пережатие нижней полой вены приводит к раннему варикозу.
5. Сдавливание мочевого пузыря провоцирует более частое мочеиспускание (даже во втором триместре, когда в этом плане женщина, вынашивающая один плод, испытывает некоторое облегчение).
6. В организме женщины увеличивается объём циркулирующей крови. Если при вынашивании одного ребёнка этот показатель составляет 40–50%, то при многоплодной уже 50–60%. Как результат возникает недостаток витаминов и макроэлементов, прежде всего железа. Поэтому ранняя анемия почти всегда сопровождает женщин, ожидающих близнецов: всю беременность им приходится принимать лекарственные препараты.
7. При вынашивании двух плодов более высок риск развития многоводия, а это негативно отражается на почках будущей мамы.
8. Гестоз. Если при обычной беременности с ним сталкиваются 30% будущих мам, то при многоплодной - уже 50%.
9. У всех ожидающих двойню во второй половины беременности возникают отёки, наблюдается артериальная гипертензия. Так организм реагирует на растущие потребности плодов.
10. Чаще развивается гестационный диабет.
11. Если до беременности присутствовало определённое хроническое заболевание, то оно обязательно обостряется, ведь организм испытывает большую нагрузку.
12. Если близнецы разнояйцевые, то возрастает вероятность несовместимости крови матери и плодов. Ведь у них вполне может оказаться разная группа и резус-фактор.
13. При многоплодии очень часто возникает истмико-цервикальная недостаточность - патология, при котором шейка матки приоткрывается задолго до родов (тем более, если женщина уже рожала). Обусловлено это механическим фактором: большой объём и масса матки, её перерастяжение. Развивается данное состояние уже после 22 недели и быстро прогрессирует. Будущей маме накладывают швы на шейку матки, а если она ожидает тройню, то дополнительно используется и специальный пессарий (поскольку швы могут прорезаться от нагрузки).
14. Когда в матке прикреплены две и более плаценты, то одна из них может располагаться низко или же возникает предлежание.

Фотогалерея: специфика протекания многоплодной беременности

При многоплодной беременности отёков не избежать Женщины, вынашивающие двойню, страдают анемией с ранних сроков При многоплодии варикоз более вероятен и возникает раньше из-за раннего пережатия нижней полой вены При многоплодии токсикоз раньше начинается, позже заканчивается и протекает более тяжело Одна из плацент в матке может располагаться слишком низко

Будущей маме, ожидающей двойню (а тем более тройню) крайне необходимо усиленное питание. Если в сутки обычная беременная должна получать примерно 2500 ккал, то ожидающая двойню - не менее 4500 ккал. К тому же нужно не просто насыщать организм (налегать на мучные изделия), а употреблять пищу, богатую питательными веществами. За беременность такая женщина обычно набирает 16–21 кг, если же плод один этот показатель составляет 9–14 кг.

Для предотвращения преждевременных родов гинеколог обычно рекомендует ограничивать физическую активность: помимо ночного сна будущей маме днём нужно больше лежать. При угрозе же преждевременных родов обязателен постельный режим.

Особо пристального внимания требует многоплодная беременность после перенесённого кесарева сечения. Здесь могут возникнуть две основные опасности:

1. Разрыв рубца из-за слишком большой нагрузки на матку.
2. Преждевременная отслойка плаценты либо её предлежание.

Многоплодная беременность после перенесённого кесарева предполагает искусственное родоразрешение.

Особенности родоразрешения при многоплодии

Роды пациентки, вынашивающей двойню, чреваты повышенными рисками. Они требуют присутствия большего числа медицинского персонала (две акушерки, два неонатолога) высокой квалификации врачей, чёткой ориентации медиков в ситуации, когда экстренно нужно выполнять те или иные манипуляции.

Перинатальная смертность при многоплодии является более высокой, чем при вынашивании одного ребёнка, в 3–4 раза (примерно 10%). Однако связано это, прежде всего, с осложнённым течением самой беременности и недостаточно обстоятельным подходом к родоразрешению.

Учитывая предполагаемый срок родов (он наступает раньше, чем при вынашивании одного ребёнка), женщину заблаговременно направляют в роддом: при двойне - за пару недель, при тройне - за целый месяц. Если родовая деятельность не начинается при сроке в 37 недель (35 недель - при тройне), то целесообразно провести искусственную стимуляцию.

Особенно тщательно нужно отслеживать состояние однояйцевых близнецов: связано это с высокой вероятностью перекрута пуповины. Поэтому таким пациенткам иногда проводят кесарево сечение ранее намеченного срока родов (например, на 33–34 неделе). Оперативное родоразрешение также используют в следующих случаях:

1. Женщина носит тройню.
2. Положение одного из плодов неправильное.
3. Один из плодов крупный.
4. У одного из малышей признаки гипоксии.
5. Родовая слабость, наблюдавшаяся во время прошлых родов.
6. Предыдущие роды проходили с помощью кесарева сечения.

При многоплодии женщине гораздо чаще назначается кесарево сечение

При естественном (влагалищном) родоразрешении процесс часто сопряжён с осложнениями. К примеру, в первом периоде примерно у 30% рожениц наблюдается преждевременное излитие околоплодной жидкости. Причём оно может сопровождаться выпадением пуповины. Поскольку матка перерастянута, схватки часто бывают слабыми: в результате раскрытие шейки сильно затягивается.

Период изгнания первого плода часто бывает длительным (слабые потуги в связи с перерастяжением мышц брюшной стенки). Женщине в этом случае ставят капельницы с окситоцином (при этом обезболивание должно быть минимальным). Предлежащая часть второго ребёнка стремится попасть в родовые пути одновременно с первым, что дополнительно увеличивает время. Затяжные же роды чреваты инфицированием маточной полости и возникновению детской гипоксии.

В процессе родов врач ведёт мониторное наблюдение за работой сердца обоих детей. После появления на свет первого малыша отслеживают состояние второго.

Другой вариант развития событий - стремительные роды из-за недоношенности плодов. При этом велика вероятность разрыва промежности.

Ещё одно осложнение - это преждевременная отслойка плаценты. Оно происходит после появления на свет первого малыша: внутри матки резко снижается давление и уменьшается объём органа. В результате возникает сильное кровотечение с развитием гипоксии у плода. Чтобы предотвратить такой исход событий, медики экстренно прокалывают оставшийся плодный пузырь (другой малыш должен появиться не позднее, чем через 15 минут).

Кроме того, после появления на свет первого ребёнка пуповина перевязывается не только со стороны плода, но и с материнского конца. Ведь если близнецы однояйцевые, то другой малыш может пострадать из-за кровотечения из сосуда.

Период изгнания плаценты также представляет при многоплодии повышенную опасность, поскольку после него велика вероятность кровотечения. В связи с этим женщине вводят утеротонические средства (повышающие тонус матки) в течение двух часов после родов. Кроме того, медики тщательно осматривают послед, чтобы убедиться в его целостности. Иногда опять-таки из-за перерастянутой матки плацента выходит с трудом, поэтому требуется капельное введение окситоцина. Если эффект отсутствует, то послед отделяют вручную.

Послеродовой период после рождения двойни часто чреват осложнениями. Это, прежде всего, замедленное восстановление матки и послеродовой эндометрит. Для профилактики этих состояний женщине назначают средства для сокращения мышц органа и противовоспалительные препараты.

Видео: естественные роды или кесарево при двойне? (объясняет врач)

Факторы риска для плодов

Многоплодная беременность не только тяжела для материнского организма (вероятность всевозможных осложнений возрастает вдвое), но и несёт довольно большие риски для малышей:

1. Вдвое чаще фиксируются пороки развития.
2. Задержка развития одного из плодов фиксируется чаще в 10 раз. Если двойня дихориальная, то это 20% детей, если монохориальная - 30%. В целом же задержка развития двойни составляет соответственно 1,7% и 7,5%.
3. ДЦП у ребёнка из дворни развивается чаще в 3–7 раз, из тройни - в 10 раз.
4. Внутриутробная смертность имеет место чаще в 3–4 раза.

Вероятность возникновения плодных структурных аномалий высока, если двойня монозиготная (риск возрастает в 2–3 раза). Если же близнецы разнояйцевые, то вероятность одинакова по сравнению с одноплодной беременностью.

Главной опасностью при вынашивании близнецов являются нарушения в системе кровообращения между плодами и плацентой. Из-за ассиметричного кровообращения в плаценте (однояйцевые близнецы) может уменьшаться поступление крови к одному из плодов (5–25% случаев). Как результат он недополучает питания: страдает от гипоксии, отстаёт в развитии, имеет гораздо меньший вес и даже может погибнуть. У другого же в это время от избытка крови наблюдается гипертония, расширение сердца и пр. Помимо этого, бывают случаи соединения между крупными сосудами, вследствие чего кровь из артерии одного ребёнка может попадать в вену другого.

Из-за неравномерного кровообращения или аномального соединения сосудов один из плодов может недополучать питания, отставая в развитии

Большая часть женщин хоть раз задумывались о рождении двойни или даже тройни. В последние годы мечты о многоплодной беременности сбываются все чаще и чаще. Но, к сожалению, спланировать такое событие, кроме как с помощью ЭКО, невозможно. Бывают лишь некоторые факторы, именно они увеличивают возможность рождения более одного ребенка сразу.

Возраст. Как правило многоплодная беременность наступает у женщин достигших 35-летнего возраста.

Наследственность. Если у родственников будущих родителей был факт многоплодной беременности, то шанс на рождение двойни или тройни повышается.

Репродуктология. Наиболее часто многоплодная беременность случается у девушек, которые лечились от бесплодия, готовились к ЭКО. Это зависит от применения гормональных препаратов.

Отличить многоплодную беременность от обычной на ранних сроках возможно только с помощью . Будущей маме следует сразу же встать на учет в ЖК. При любых отклонениях такую маму ждет госпитализация. Способ разрешения определяет врач. Послеродовое состояние ничем не отличается от других мам.

Статистика

Многоплодная беременность встречается в 0,7-1,5 % случаев, в настоящее время наблюдается тенденция к увеличению частоты ее наступления в связи с гиперстимуляцией овуляции у женщин, страдающих бесплодием, . При этом происходит одновременное созревание нескольких фолликулов - 3-4 и более и соответственно при оплодотворении нескольких яйцеклеток может возникать многоплодная беременность. Тройни рождаются в 1 % случаев многоплодных родов.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3-4 раза выше, чем при одноплодной. Перинатальные потери находятся в прямой зависимости от массы тела детей, составляя в среднем 10 %. Перинатальная смертность среди монозиготных детей в 2,5 раза выше, чем среди дизиготных двоен, и особенно высока при моноамниотических двойнях - редком варианте монозиготной двойни, когда оба плода находятся в одной амниотической полости. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию, пограничному между нормой и патологией.

Причины возникновения разнояйцовых многоплодных беременностей

Множественная спонтанная овуляция. Обычно в каждом цикле в яичниках женщины созревает по одной яйцеклетке. При этом яичники работают поочередно. Под влиянием самых разнообразных факторов может происходить созревание нескольких яйцеклеток — в одном или обоих яичниках. Если женщина имеет нескольких половых партнеров, возможно оплодотворение яйцеклеток спермой разных мужчин, соответственно, в такой ситуации близнецы могут иметь разных отцов.

Стимулированная беременность. С развитием медицины все большему количеству бесплодных супружеских пар врачи могут помочь стать родителями. В циклах стимуляции овуляции назначаются препараты (Клостилбегит и т.п), которые часто приводят к одновременному созреванию в яичниках более одной яйцеклетки.

Экстракорпоральное оплодотворение. В программу ЭКО изначально заложена стимуляция суперовуляции. То есть при этом всегда получают несколько, а иногда несколько десятков созревших яйцеклеток. После их оплодотворения «в пробирке» в полость матки подсаживают 2 — 6 плодных яиц. Иногда «приживается» только одно из них, но нередки случаи, когда имплантируются все подсаженные малыши.

Наследственная предрасположенность. В последнее время учеными выявлены гены, отвечающие за развитие многоплодных беременностей. Поэтому если в Вашей семье есть случаи рождения близнецов, Ваши шансы зачать двойню и даже тройню многократно повышаются.

Пороки развития матки. При удвоении матки, наличии внутриматочной перегородки риск рождения близнецов увеличивается.

Возраст матери более 35 лет. Под влиянием возрастных изменений гормонального фона повышается вероятность множественной спонтанной овуляции и, соответственно, возрастает риск развития многоплодной беременности.

Факторы, влияющие на появление многоплодной беременности

Что касается предрасполагающих факторов, то чаще всего многоплодная беременность возникает у тех женщин, у которых есть к этому наследственная предрасположенность по женской линии. Если конечно упустить из виду искусственное оплодотворение, и рассматривать беременность, приобретенную исключительно естественным путем. Также замечено, что не последнюю роль в этом, играет прием гормональных препаратов, например, противозачаточных таблеток.

Ну и конечно, не стоит забывать про искусственное оплодотворение, на долю которого, приходится большая часть всех многоплодных беременностей. При искусственном оплодотворении, женщине подсаживают сразу несколько, уже оплодотворенных яйцеклеток, и поэтому, появление многоплодной беременности в этом случае, вполне предсказуемо.

Диагностирование многоплодной беременностти

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности иногда удаётся пропальпировать много мелких частей плода и две (или более) крупных баллотирующих части (головки плодов). Также признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно регистрировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Основа диагностики многоплодной беременности в современном акушерстве - УЗИ. Ультразвуковая диагностика многоплодия возможна начиная с ранних сроков беременности (4–5 нед) и основана на определении в полости матки нескольких плодных яиц и эмбрионов.

Особенности ведения многоплодной беременности

Ведение беременности у женщины, которая ожидает двойню или больше малышей, несколько отличается, так как в течение всего периода могут возникнуть непредвиденные осложнения. Это происходит по следующим причинам:

1. Во-первых, из-за наличия двух и более плодов, вес которых увеличивается с течением беременности.
2. Сокращение периода вынашивания плода. Обычно это время составляет 280 дней или 10 лунных месяцев. При многоплодной беременности срок может быть сокращен до 260 дней, что является фактом преждевременных родов.
3. Быстро увеличивающиеся размеры матки создают и без того большую нагрузку на остальные органы, расположенные по соседству с маткой. Это увеличивает риск появления токсикозов второй половины беременности (гестозы).
4. Растущая потребность плодов в питании увеличивает степень риска появления у матери дефицита витаминов, микро- и макроэлементов, других полезных веществ. Этот факт может послужить причиной недоразвития детей во время беременности. Минимальное количество калорий на 1 ребенка в сутки – 400, а общая прибавка в весе матери за весь срок вынашивания не должна быть меньше 18 кг.
5. Увеличивается риск частичного или полного предлежания плаценты или низкого ее расположения.
6. Может развиться резус-конфликт, если у матери резус-отрицательная группа крови.
7. Для обеспечения движения двух и более плодов может развиться многоводие, которое влечет за собой появление целого ряда осложнений (неправильное положение плода, обвитие пуповины и так далее) и сложности во время родов и в послеродовом периоде.

Естественные роды или кесарево

В нашей стране практически половина беременных двойней родоразрешаются естественным путём. Абсолютные показания для оперативного родоразрешения такие же, как при одноплодной беременности. Но, из — за большого числа осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плодов, частота оперативного родоразрешения при многоплодных беременностях многократно возрастает. Любое решение по ведению родов принимает врач, исходя из самочувствия плодов и состояния здоровья роженицы.

Показания к операции также дает врач акушер. При этом неважно состояла ли будущая мама на учете у этого врача или приехала по скорой. Самое главное при принятии решения — это вопрос о том, как расположены дети, и, главное, как расположен ребеночек, который родится первым. Если это — головное предлежание, то возможно говорить про естественные роды.

Предлежание выявляется по УЗИ, при необходимости назначается повторное УЗИ, для того, чтобы принять верное решение о проведении родов. Необходимо предупредить все риски, связанные с родами. Хорошо, если многоплодную беременность и роды ведет один врач, который знает все индивидуальные особенности роженицы. Обычно первым рождается малыш, что расположен ниже. А после его появления на свет, пока маме природа дает передышку, врачи проверяют состояние второго крохи в матке. Матка должна прийти в тонус, и родовая деятельность восстановиться.

Если рождение второго затягивается, может понадобиться стимуляция или даже частичное кесарево. После рождения второго крохи и рождения детского места маме проводят тщательный контроль и профилактику кровотечения, следят за сокращением матки.

Осложнений при многоплодной беременности

Возможных осложнений для многоплодной беременности очень много. В первую очередь следует отметить, что в подобных ситуациях преждевременные роды происходят гораздо чаще, чем при одноплодной беременности. До 51% двойняшек и до 90% тройняшек рождаются преждевременно, по сравнению с 9% для обычных родов. Недоношенный ребенок является, своего рода, недозрелым, что опасно для его дальнейшего развития.

Случается и гибель одного из плодов. После широкого распространения узи на ранних сроках беременности удалось установить, что процент многоплодных зачатий гораздо выше, чем считалось раньше. Из всех беременностей, завершившихся рождением одного малыша, 10–15% начинались как многоплодные.

Это происходит из-за того, что один из эмбрионов погибает на ранних этапах развития. Вероятность этого в течение первых 12 недель доходит до 30 и более процентов.

Погибшие эмбрионы могут рассасываться или оставаться в сморщенном состоянии до родов, где их иногда обнаруживают у края плаценты выжившего близнеца.

В большинстве случаев гибель эмбриона наступает в течение первого триместра и может сопровождаться небольшим кровотечением. Если это произойдет в более поздние сроки, может начаться интоксикация второго близнеца и даже матери, осложнения и трудности при родах.

Обычно дети-двойняшки имеют маленький вес. Низкий вес при рождении — отчасти результат преждевременных родов, отчасти — компенсаторный механизм, чтобы всем уместиться в матке. Иногда один плод бывает крупнее других.

Также многоплодная беременность является огромной нагрузкой на организм матери. Для врачей, ведущих осложненную беременность, всегда очень важным моментом является возможность спрогнозировать развитие эклампсии, хотя и наступает она обычно внезапно. Бывают такие состояния, когда остановить эклампсию даже опытным медикам не удается. Тогда может возникать риск внутримозговых кровоизлияний, может быть парализован дыхательный центр и как результат, происходит остановка сердца.

Пороки развития плода

При много плодной беременности пороки развития также встречаются гораздо чаще. Например, задержка внутриутробного развития связана с более низким поступлением кислорода и питательных веществ сразу к нескольким близнецам.

Однако вышеперечисленные данные не говорят о том, что многоплодная беременность в большинстве случаев не бывает счастливой. Это совсем не так. Медицина не стоит на месте. Если во-время встать на учет и регулярно проходить все плановые проверки и осмотры, соблюдать рекомендации и беречь себя и свою беременность, все закончится удачно.

М. А. Ботвин,
И. С. Сидорова

Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины развивается одновременно два или большее число плодов. Дети, родившиеся при многоплодной беременпостп, являются близнецами.

При многоплодной беременности осложнения во время беременности и родов наблюдаются значительно чаще, чем при одноплодной, поэтому ее следует отнести к состояниям, занимающим пограничное положение между физиологией и патологией.

Многоплодная беременность характерна для низших млекопитающих, у человека она наблюдается сравнительно редко. По сводным статистическим данным, частота рождения близнецов колеблется от 0,4 до 1,6%.

Среди причин многоплодной беременности большое значение имеет возраст матери: чаще она наблюдается у женщин более старшего возраста, особенно у многорожавших. Мальчики при многоплодии рождаются несколько реже. Анализ многих миллионов родов показал, что при одноплодной беременности мальчики рождаются в 51,6%, при двойнях - в 50,9%, а при тройнях - в 46,5% случаев.

Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. Определенную роль в предрасположении к многоплодной беременности играет наследственность. Известны семьи, в которых из поколения в поколение наблюдаются роды двойней и даже тройней. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4-7 раз выше, чем в общей популяции. Оба супруга (как отец, так и мать) могут предопределять рождение близнецов.

Отмечена более высокая частота двойней при аномалиях развития матки, обусловленных ее раздвоением (матка двурогая, наличие в ней перегородки). При раздвоении матки чаще, чем при нормальном строении полового аппарата, происходит созревание одновременно двух или более яйцеклеток, которые могут быть оплодотворены.

Возникновение многоплодной беременности может быть обусловлено нарушением функции передней доли гипофиза, изменением в нем продукции гонадотропных гормонов, что может вызывать созревание и овуляцию одновременно нескольких фолликулов или формирование в одном фолликуле двух яйцеклеток. Подобная картина может развиваться и при проведении стимуляции (гиперстимуляции), овуляции кломифеном, клостильбегитом, хорионическим гонадотропином. Среди детей, зачатых весной, двойни встречаются более часто, что связывают с повышением гонадотропной активности в весенний период.

Причиной полиэмбрионии может быть механическое разъединение бластомеров (на ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Значение их в происхождении многоплодной беременности у человека не установлено.

Известны также теории о так называемом сверхзачатии. Согласна им, существует возможность оплодотворения двух яйцеклеток разных овуляционных периодов, то есть наступление новой беременности при наличии уже существующей, ранее возникшей. В литературе имеется описание наблюдения, когда у женщины с полным раздвоением матки и влагалища в каждой из маток были обнаружены одновременно развивающиеся беременности: в одной 12-недельной, во второй - 4-недельной.

Различают два основных типа близнецов: однояйцевые (монозиготные, гомологичные, идентичные) и разнояйцевые (дизиготные, гетерологичные, братские). Чаще встречаются разнояйцевые двойни (в 66 - 75% всех двойней). Они возникают при оплодотворении двух одновременно созревших яйцеклеток. Такие двойни чаще наблюдаются при повторных родах, по мере увеличения возраста матери, при наследственной склонности к многоплодию, а также при искусственной стимуляции овуляции.

Возможны одновременное созревание и овуляция двух или более фолликулов в одном или обоих яичниках, а также созревание нескольких яйцеклеток в одном фолликуле. Обычно встречается второй вариант, о чем свидетельствует редкое обнаружение одновременно двух и более желтых тел в яичниках.

Однояйцевые двойни являются следствием ненормального развития зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Образование таких двойней возникает в самые ранние фазы дробления зиготы. Частота их не зависит от числа предшествующих беременностей, возраста матери и наследственных влияний. Кроме того, возникновение однояйцевых двойней бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два или более ядра. Каждое ядро соединяется с ядерным веществом сперматозоида, в результате чего образуются зародышевые зачатки. Описаны яйцеклетки с двумя и тремя ядрами.

Следует отметить, что происхождение тройни и четверни бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки; они могут быть однояйцевые и разнояйцевые: два однояйцевых и один одиночный плод или все три одиночные. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми (чаще всего встречается дважды двойня и тройня с одним одиночным плодом).

Разнояйцевые близнецы могут быть одного или разных полов, они похожи друг на друга, как братья и сестры вообще. Однояйцевые двойни всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови и очень похожи друг на друга. Это сходство не может быть выявлено с достаточной достоверностью в период новорожденности, только последующее развитие позволяет определить однояйцевых близнецов. У них, как правило, одинаковые способности к обучению, оба заболевают одними и теми же болезнями в одно и то же время, а нарушения поведения, если они есть, проявляются примерно в одном и том же возрасте. В связи с этим монозиготные близнецы являются хорошей моделью для изучения различных наследственных, генетически обусловленных заболеваний. Пересадка органов и тканей у монозиготных близнецов полностью толерантна.

Отличить однояйцевых близнецов от разнояйцевых бывает иногда очень сложно. Для этого важно знать: пол обоих близнецов; массу их тела; количество оболочек, отделяющих одно плодовместилище от другого; группу крови и резус-принадлежность; наследственность; особенности течения беременности; строение плацент и ход сосудов в них и др.

Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным, биамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, которые могут соприкасаться, образуя как бы одну плаценту, но их можно разделить. Два плодовместилища разделены между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками.

Однояйцевая двойня, как правило, имеет общую ворсистую оболочку и общую плаценту. Сосуды (как артериальные, так и венозные) обоих близнецов в плаценте сообщаются многочисленными анастомозами. Амниальная оболочка у каждого близнеца отдельная, перегородка между плодовместилищами состоит из двух водных оболочек (монохориальная, биамниотическая двойня). В редких случаях оба близнеца имеют одну водную оболочку (монохориальная, моноамниотическая двойня).

Однояйцевые двойни возникают приблизительно в 22-30% случаев. Одна оплодотворенная яйцеклетка превращается в два и более зародышей, то есть возникает полиэмбриония. В процессе развития оплодотворенной яйцеклетки вначале закладывается хорион, затем амнион и собственно зародыш. Поэтому характер плацентации при образовании двойней зависит от этапа развития оплодотворенной яйцеклетки, на котором произошло ее деление.

Если деление яйцеклетки происходит в первые три дня после оплодотворенпя, то есть на стадии образования первых бластомеров, то однояйцевые двойни имеют два хориона и два амниона. Это - относительно редкий вариант. В этом случае даже при монозиготной двойне плацента будет бихориальной, биамниотической.

Если деление яйцеклетки происходит на 4-8-й день после оплодотворения, то образуется монохориальная, биамниотическая двойня, то есть в одном хорионе возникают два эмбриона с двумя амнионами. Этот вид однояйцевой двойни наблюдается чаще. Течение беременности при этом нередко осложняется нарушением развития плодов, которое обусловлено множественными анастомозами между сосудистыми системами обоих плодов (артериоартериальными, артериовенозными и веновенозными).

Наиболее неблагоприятным является наличие артериовенозных анастомозов. В этих условиях один из плодов становится донором, а второй - реципиентом. Развивается так называемый трансфузионный синдром близнецов, вследствие чего постепенно нарастает асимметрия массы плодов. У плода-реципиента часто наблюдается повышенная продукция околоплодных вод, развивается многоводие, а у самого плода выявляются признаки нарушения развития: увеличение массы и размеров, в том числе всех органов, особенно сердца, печени, почек. Полость амниона донора и количество околоплодных вод уменьшаются. Различия в размерах и массе между обоими плодами могут появиться на различных стадиях развития беременности, степень диссоциации их может варьировать.

В связи с неравномерной доставкой питательных веществ и кислорода иногда может наступить гибель одного плода. Если зародыш погибает в первые две недели развития беременности (до начала оссификации), то возможна его полная резорбция. Если плод погиб позже и не подвергся резорбции, то он сначала мацерируется, затем дегидратируется, уменьшается в размерах, уплощается и вдавливается в хориальную пластинку своей плаценты либо в амнион вне плаценты. Такой мумифицированный плод носит название "бумажный плод". Обнаруживается он, как правило, после рождения оставшегося в живых близнеца при осмотре последа.

К редким вариантам плацентации однояйцевых двойней относится монохориальный, моноамниотический тип. Их возникновение наступает при раздвоении эмбриона на 9-10-й день после оплодотворения. В тех случаях, когда деление эмбриона происходит на 13-15-й день после зачатпя, возникают сращения, вернее, неполное расщепление близнецов в области головки (краниопаги), туловища (торакопаги) или таза (ишиопаги).

При многоплодной беременности к организму женщины предъявляются повышенные требования, все органы и системы функционируют с большим напряжением, значительно чаще встречаются различные осложнения. Раньше развиваются гемодинамические, волемические и другие нарушения. В связи со смещением диафрагмы значительно увеличенной маткой затрудняется деятельность сердца - появляются одышка, быстрая утомляемость, тахикардия. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавливанию внутренних органов: появляются запоры, учащенное мочеиспускание, изжога. Нижняя полая вена отчасти сдавливается, в результате чего нередко возникает варикозное расширение вен конечностей, вульвы, геморроидальных вен. Почти в 4-5 раз чаще отмечаются ранние и поздние токсикозы беременности. При этом поздние токсикозы отличаются более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетаются с острым пиелонефритом беременных.

В связи с повышенной потребностью и утилизацией железа, сниженной способностью усвоения фолиевой кислоты у беременных часто развивается железодефицитная и мегалобластическая анемия. Характерным для многоплодной беременности является выраженное снижение содержания железа и повышение продукции трансферрина и церулоплазмина, принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах, катехоламинов и других биологически активных веществ.

Наличие большой распластанной плаценты или нескольких плацент нередко является причиной низкой плацентации и предлежания плаценты. В связи с этим значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как маточные кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов - тазовые предлежания (24-30%) и поперечные положения (5-6%).

Одним из наиболее частых осложнений при многоплодпой беременности является преждевременное ее прерывание: частота невынашивания составляет 36-60%, преждевременные роды наблюдаются у каждой третьей беременной. Это обусловлено значительным перерастяжением матки, недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения, поздними токсикозами беременности, чаще встречающейся иммунологической несовместимостью по системе АВО и другими осложнениями.

При многоплодной беременности чаще возникает задержка внутриутробного развития плодов. Даже у доношенных близнецов (особенно тройней) нередко наблюдаются признаки функциональной незрелости. Эти дети требуют в дальнейшем специального ухода и вскрмливания. Признаки функциональной незрелости особенно резко выражены у недоношенных близнецов.

При многоплодии обычно сохраняется прямая зависимость между массой плаценты и массой плодов, однако отмечено, что масса каждой отдельной плаценты или суммарная масса плацент, разделенная на количество плодов (при монохориальном типе плацентации или слившихся плацентах), как правило, ниже массы плацент при одноплодной беременности того же срока. Наряду с другими факторами это является одной из главных причин, обусловливающих низкую массу новорожденных.

Многоплодная беременность характеризуется более высокой частотой врожденных аномалий развития плода, особенно у монозиготных близнецов, тенденцией к отставанию в физическом и нервно-психическом развитии новорожденных, увеличением числа случаев родовых травм.

Течение многоплодной беременности более неблагоприятно при монохориальном (особенно при сочетании с моноамнистическим) типе плацентации по сравнению с бихориальным.

Распознавание многоплодной беременности нередко представляет определенные трудности. Диагноз многоплодной беременности основывается на данных анамнеза, клинических, лабораторных и дополнительных методов исследования. При наличии в анамнезе беременной или у ближайших родственников по линии отца или матери указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития у нее мпогоплодной беременности. По данным Р. С. Капраловой (1977), наследственный фактор установлен у 20,3% женщин, родивших близнецов.

Ранним клиническим признаком многоплодной беременности является быстрое увеличение размеров матки. Уже с 10-й недели беременности матка больше, чем в норме, а с 12-й педели пальпируется над лоном. Особенно быстрый рост отмечается в сроки 14-17 нед (симптом "скачка"). Именно в этот период чаще выявляется несоответствие размеров матки с предполагаемым сроком беременности. К 30 нед матка нередко достигает размеров, соответствующих доношенной беременности. После 16-й недели беременности отмечается более интенсивный прирост массы тела женщины.

При акушерском исследовании характерно определение в матке трех и более крупных частей плодов (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки).

Важным диагностическим признаком в распознавании многоплодия является низкое расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз, особенно если оно сочетается с высоким стоянием дна матки и небольшими размерами головки плода. Ценность указанного признака заключается в том, что он становится положительным уже с 25-26 нед беременности. Характерным критерием является увеличение высоты диа матки над лоном на 5-6 см более данных гестационного срока.

Окружность живота также превышает размеры, характерные для данного срока беременности, и к концу беременности составляет более 100 см. Эти размеры хотя и имеют относительное значение, всегда требуют тщательной оценки и проведения дифференциального диагноза между многоплодием, крупным плодом, многоводней, ожирением, пузырным заносом и другой патологией.

Важным признаком является прослушивание сердцебиения плодов в двух различных точках матки с "зоной молчания" между ними.

В последнее время в акушерской практике широкое применение получил ультразвуковой метод исследования, который позволяет диагностировать многоплодие с 5-6-недельного срока беременности, определить расположение плодов в матке, размеры, локализацию и структуру плацент, динамику развития плодов. После 20 нед для распознавания многоплодной беременности может быть применен метод фоноэлектрокардиографип плода. При помощи этого метода можно объективно зарегистрировать сердечные комплексы плодов, ритм сердечных сокращений, характер предлежания плодов.

Можно использовать гормональные методы исследования. При многоплодии с 10-недельным сроком беременности экскреция хорионического гонадотропина и уровень плацентарного лактогена в крови почти в 2 раза выше, чем при одноплодной беременности. Показательным является определение концентрации альфа-фетопротеина в амниотической жидкости. Альфа-фетопротеин вырабатывается печенью плода, поэтому у беременных с двойней концентрация его значительно выше. Максимальное увеличение его содержания отмечается в 32 нед, то есть на 1-2 нед раньше, чем при одноплодной беременности.

Главной задачей врача женской консультации является ранняя диагностика многоплодной беременности. Это позволяет выработать наиболее рациональный план ведения беременной и своевременно провести мероприятия по предупреждению возможных осложнений. Сразу после установления многоплодия необходимо назначить щадящий режим и специальную диету, которая позволит обеспечить повышенную потребность организма беременной в белках и предупредить развитие железодефицитной анемии.

В 30-36-недельный срок беременности, когда имеет место максимальное растяжение матки, нередко возникает угроза преждевременных родов. Следует подчеркнуть крайне неблагоприятный исход преждевременных родов на 30-34-й неделе, так как шансы на выживание детей в этот срок минимальны. В эти сроки пациентка должна быть госпитализирована в дородовое отделение. При монохориальном типе плацентации госпитализировать беременную следует раньше (в 26-27 нед). Женщина должна находиться на постельном режиме практически до срока родов.

При беременности двойней чаще наблюдаются низкая плацентация, раннее старение плаценты, нередко развивается недостаточность ее функции. В связи с этим у женщин с многоплодием, особенно после 37 нед беременности, необходимо очень тщательно следить за внутриутробным состоянием плодов и функцией фетоплацентарного комплекса. Важную роль в оценке состояния плодов, строения и функции плаценты играют такие методы исследования, как ультразвуковое сканирование, кардиотахография, ЭКГ и ФКГ плодов, биохимические методы исследования (определение уровня эстриола в моче, плацентарного лактогена, термостабильной щелочной фосфатазы и др.).

Для профилактики и лечения плацентарной недостаточности беременным внутривенно назначаются 20 мл 40 % раствора глюкозы, 2 мл 2 % раствора сигетина, 50-100 мг кокарбоксилазы. В последнее время все шире применяются вазоактивные препараты (трентал - по 100 мг на 250 мл реополиглюкина внутривенно капельно или внутрь по 100 мг 3 раза в день).

В связи с выраженным перерастяжением матки, отсутствием полноценного пояса прилегания из-за маленьких размеров предлежащей части плода резко возрастает возможность дородового излития околоплодных вод. Этому способствуют часто наблюдаемые при многоплодии укорочение и частичное раскрытие шейки матки. Для предупреждения этого осложнения, а также при наличии угрозы преждевременных родов особое внимание должно уделяться соблюдению постельного режима беременной. С целью снятия возбудимости матки и улучшения маточно-плацентарного кровообращения до 36-37-недельного срока беременности показано применение спазмолитических и токолитических средств.

Для профилактики слабости родовых сил, начиная с 38-39 нед беременности, необходимо проводить подготовку беременной к родам путем создания глюкозо-витамино-гормонального комплекса (ГВГК), назначение галаскорбина по 1,0 г 3 раза в день и препаратов ненасыщенных жирных кислот (арахидена по 10 капель 2 раза в день или линетола но 1 столовой ложке 2 раза в день).

Течение родов при многоплодной беременности может быть нормальным, однако очень часто в процессе их наблюдаются различные осложнения. Почти у каждой второй - третьей женщины с двойней роды начинаются преждевременно. Преждевременные роды у 40-50 % рожениц начинаются с несвоевременного излития околоплодных вод. При этом могут выпасть мелкие части и пуповина плода. В большинстве случаев излитие вод происходит при отсутствии биологической готовности к родам, что нередко влечет за собой развитие слабости или дискоординации родовых сил и затяжное течение родов.

Развитие слабости родовых сил связано с выраженным перерастяжением матки и снижением ее сократительной способности. Изменение функционального состояния миометрия обусловлено понижением процессов синтеза и ресинтеза сократительных белков, гликогена и других веществ, определяющих активность мышечных сокращений. Причиной слабости родовых сил может явиться также наличие обширной "распластанной" плаценты (или двух и более плацент), что ведет к выключению из активных сокращений значительной области миометрия.

После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и еще не родившегося близнеца (или общей плаценты). Преждевременная отслойка плаценты после рождения первого плода наблюдается в 3-7% случаев родов двойней.

Иногда после рождения первого плода вследствие недостаточной сократительной активности матки полость ее уменьшается не сразу, в результате чего возникают условия для повышенной подвижности плода. Плод, находившийся в продольном положении, может принять поперечное, при котором роды без применения акушерских операций невозможны.

К редким, но очень тяжелым, осложнениям относится так называемое сцепление близнецов (коллизия), когда происходит одновременное вступление в таз головок обоих плодов. При этом первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном.

В послеродовом периоде могут возникать маточные кровотечения вследствие нарушения процессов отделения и выделения плаценты, обусловленные недостаточной контрактильной активностью матки. Особую опасность предствляют гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде, связанные с перерастяжением матки. При выраженном многоводии и увеличении суммарной массы плодов вероятность развития данного осложнения значительно повышается.

В послеродовом периоде часто наблюдаются явления субинволюции матки и послеродовые воспалительные заболевания, которые в определенной степени взаимосвязаны между собой. Их возникновение нередко обусловлено высокой частотой осложнений и хирургических вмешательств во время родов.

В связи с большой частотой осложнений в родах и большим числом оперативных вмешательств роды при многоплодии должен вести опытный врач. Ведение родов должно быть бережным.

Особенности ведения первого периода родов

Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются срок беременности, состояние плодов, характер родовой деятельности и целостность плодного пузыря. При недоношенной беременности (28-36 нед), начавшейся родовой деятельности, целом плодном пузыре и открытии шейки матки не более чем на 4 см наиболее целесообразно пролонгирование беременности путем торможения сократительной деятельности матки с помощью β-адреномиметиков и других средств. Роженице назначаются постельный режим, рациональное питание (необильная жидкая пища), седативные средства.

В случае отсутствия эффекта от токолиза и при дородовом излитии вод роды необходимо вести согласно требованиям, предъявляемым к преждевременным родам: широкое использование спазмолитических средств, применение для обезболивания родов анальгетиков и наркотиков в половинных дозах.

С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон по 100 мг, преднизолон по 60 мг или дексаметазон по 8-12 мг однократно), которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При незначительном подтекании околоплодных вод и сомнении в целости плодного пузыря проводятся динамическое наблюдение за состоянием роженицы (термометрия, анализ крови клинический, контроль характера выделений из половых путей) и применение противовоспалительных средств (нитрофураны, антибиотики). Одновременно осуществляются лечебные мероприятия, направленные на усиление маточно-плацентарного кровообращения и профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (введение 40% раствора глюкозы, 5 % раствора аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы, кислорода, глюкокортикоидов).

При дородовом излитии околоплодных вод и отсутствии достаточной готовности к родам следует создать ускоренный глюкозо-витамино-гормональный фон (2-3 раза с интервалом 1-2 ч). Перорально назначают 60 мл касторового масла и через 2 ч делают очистительную клизму. Если родовая деятельность не развилась в течение 3 ч, то внутривенно капельно вводят 200 мл 5 % раствора глюкозы и 12-20 мл 2 % раствора сигетина.

Стимуляция сократительной деятельности матки в первом периоде родов ограничена (даже при слабости родовой деятельности). При отсутствии родовой деятельности в течение 6-8 ч с момента излития вод или наличии слабости родовых сил приступают к родоактивации окситоцином или простагландином в половинных дозировках (2,5 ЕД окситоцина или 2,5 мг простагландина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Предпочтение отдается простагландинам, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина. Родовозбуждение или родостимуляции следует проводить очень осторожно на минимальной дозе препарата, поддерживающей умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпы, баралгина). Каждою 3 ч проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода.

При доношенной многоплодной беременности тактика введения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии одного из плодов показана ранняя амниотомия на фоне предварительного внутривенного введения 4 мл 2 % растйора но-шпы. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

Роды целесообразно вести под мониторным контролем за характером родовой деятельности и сердцебиением плодов.

Кесарево сечение при многоплодной беременности не является методом выбора для родоразрешения. Показания для планового и экстренного кесарева сечения при многоплодии в принципе те же, что и при одноплодной беременности. Кроме того, кесарево сечение показано при обнаружении сросшихся близнецов, так как в данном случае роды через естественные родовые пути невозможны. Близнецы, извлеченные при кесаревом сечении, в дальнейшем в отдельных случаях могут быть разъединены хирургическим путем.

Особенности ведения второго периода родов

Период изгнания также предоставляют естественному течению. Роды ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия новокаином и рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания применяются меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодный, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, относится ли двойня к однояйцевым или разнояйцевым.

Ответственный момент наступает в родах после рождения первого плода. Установлено, что мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются, во-первых, возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации; во-вторых, смерть может наступить вследствие преждевременной отслойки плаценты второго плода в интервале между рождением близнецов.

Частота маточных кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода. В связи с этим существовавшее ранее мнение о возможности длительного выжидания после рождения первого плода (в литературе описаны случаи выжидания в течение нескольких суток и даже нескольких недель) в настоящее время следует считать несостоятельным.

Тактика, врача, ведущего роды, должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода и отсутствии внутриутробной гипоксии плода и других осложнений в первые 5 мин производят влагалищное исследование, вскрывают плодный пузырь и под контролем руки выводят околоплодные воды. В дальнейшем роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцшо окситоцином пли простагландинами внутривенно капельно.

При выявлении показаний к срочному окончанию родов (кровотечение, внутриутробная гипоксия плода и др.) тотчас производят вскрытие плодного пузыря и приступают к оперативному родоразрешению в зависимости от условий. Учитывая подготовленность родовых путей и возможность быстрого родоразрешения, при поперечном положении плода необходимо произвести поворот его на ножку с последующим извлечением; при тазовом предлежании и слабости родовой деятельности - извлечение плода за тазовый конец; при головном предлежании, слабости родовых сил и появлении признаков внутриутробной гипоксии плода - наложение выходных или в исключительных случаях полостных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при подвижной головке над входом в малый таз - поворот плода за ножку с последующим его извлечением. В связи с высокой травматичностью для плода указанных операций (особенно при проведении внутреннего поворота плода на ножку и последующего его извлечения) в последние годы с целью родоразрешения все шире стали применять кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменых бугров второго плода внутривенно медленно вводится 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40% раствора глюкозы.

Особенности ведения третьего периода родов

Третий период родов также требует большого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск развития кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложняется поздним токсикозом и преждевременными родами.

При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки. При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. Если признаков отделения плаценты нет, а кровотечение продолжается, показано срочное ручное отделение плаценты и удаление последа с последующим умеренным дозированным массажем матки и повторным внутривенным введением 1 мл метиэргометрина или синтометрина (в одном шприце соединяют 1,0 мл метиэргометрина и 1,0 мл окситоцина и вводят одномоментно внутривенно). Родившийся послед (последы) внимательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.

В раннем послеродовом периоде необходимо тщательно следить за общим состоянием родильницы, тонусом матки, характером и количеством выделений из матки. В послеродовом периоде с целью профилактики субинволюции матки и эндометрита показано назначение сокращающих матку средств, а при оперативных родах - и антибактериальных. Целесообразно раннее прикладывание новорожденных к груди (в первые 6-7 ч, если нет противопоказаний со стороны матери и новорожденных), что повышает тономоторную активность матки, развивает секреторную функцию молочных желез и сосательный рефлекс у новорожденных и предупреждает развитие пневмопатии у новорожденного, лактостаза и послеродового мастита у матери.

Очень важно обеспечить родильницам полноценное питание. Учитывая частое развитие у них железодефицитной анемии, необходимо продолжить назначение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В.

В связи с выраженным перерастяжением при многоплодии передней брюшной стенки в послеродовом периоде полезно проведение гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна.

Женщинам с многоплодной беременностью предоставляется послеродовой отпуск на 70 дней. Через 3 мес после родов необходимо обеспечить полноценную контрацепцию. Методом выбора в этот период являются внутриматочные контрацептивы. Последующие беременности рекомендуются не ранее чем через 2-3 года.

Новорожденные - близнецы ввиду частой недоношенности, незрелости и маловесности нуждаются в тщательном наблюдении и уходе, особенно те дети, которые перенесли асфиксию и родовые травмы. Следует отметить, что при оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса не является определяющим фактором. Недоношенные новорожденные для дальнейшего выхаживания переводятся в специализированные отделения.

Источник : [показать] .

ББК 57.16 А43 УДК 618. (03)

Сидорова Ираида Степановна, доктор мед. наук, проф., Шевченко Тамара Кузьминична, доктор мед. наук, проф., Михайленко Емельян Трофимович, доктор мед. наук, Лопухин Вадим Олегович, канд. мед. наук, Ботвин Михаил Афанасьевич, канд. мед. наук, Рязанова Елена Сергеевна, канд. мед. наук, Хачапуридзе Валерий Владимирович, канд. мед. наук, Макаров Игорь Олегович, канд. мед. наук, Гуриев Теймураз Дударович, канд. мед. наук, Минкина Галина Николаевна, канд. мед. наук

Рецензент - доктор медицинских наук, профессор И. 3. Закиров

Руководство для последипломной подготовки врача акушера-гинеколога составлено преподавателями факультета усовершенствования врачей I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова и преподавателями Ташкентского ГИУВ.

В нем с современных позиций освещены основные разделы акушерской патологии. Представлены особенности течения и ведения беременности по триместрам ее развития и вопросы этиопатогенеза, клиники, профилактики и терапии позднего токсикоза, аномалии родовой деятельности, гипотонических кровотечений, узкого таза, многоплодной беременности. Представлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного при различных экстрагенитальных заболеваниях матери, а также проблемы акушерской патологии при крупном плоде.

Для акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов.
Содержит 8 рисунков.

Многоплодной считают беременность двумя или большим количеством плодов одновременно.

Какова же частота рождения близнецов?

Количество однояйцевых близнецов остается относительно стабильным – примерно 1 на 225 родов, независимо от расы и количества предшествующих родов у женщины.

Способность иметь разнояйцевых близнецов у женщин является наследственной. Французский биолог Д. Хеллин в 1895 году сформулировал закон о рождении близнецов, в соответствии с которым в популяции одни роды двойней встречаются на 85 одиночных родов, роды тройней - на 85 двоен, четверней - на 85 троен и т. д.

Следовательно, до широкого внедрения новых методов лечения бесплодия, одна тройня приходилась приблизительно на 7 000 родов, одна четверня - на 680 000, а одна шестерня - на 4 712 000 000 родов. Вероятность рождения разнояйцевых близнецов повышается с числом родов (после вторых родов – в два раза, после пятых - в пять раз) и возрастом женщины (старше 30-35 лет), их высоким ростом и избыточным весом. Кроме того, у матерей таких близнецов чаще всего АВ (IV) группа крови. Вероятность повторения многоплодной беременности увеличивается через поколение: если у бабушки в свое время родилась двойня, то и у ее внучки также высок риск возникновения многоплодной беременности.

Нельзя исключить факт существования и мужчин, вызывающих многоплодие у своих жен. В России известны, по крайней мере, два подобных случая. В 1755 году императрице Елизавете Алексеевне был представлен шестидесятилетний Яков Кириллов, крестьянин села Bведенского, женатый два раза. Первая жена за 21 беременность родила ему 57 живых детей, 4 раза по четыре, 7 раз по три и 10 раз по два. Вторая - за 7 беременностей родила I5 детей, 1 раз трех и 6 раз по два. Всего же от двух жен у Кириллова было 72 ребенка.

В феврале 1782 года в Москву была доставлена учетная ведомость из Никольского монастыря, расположенного в Шуйском уезде. В ней говорилось, что у крестьянина Федора Васильева, женатого два раза, имелось от обоих браков 87 детей. Первая жена за 27 родов родила 4 раза по четыре, 7 раз по три и 16 раз по два ребенка. Вторая жена родила 2 раза по три и 6 раз по два ребенка. Васильеву тогда исполнилось 75 лет, а из детей живых было 82.

В различных расах существенно варьируется количество близнецов от менее 1 на 100 родов в Японии, до 1 на 30 родов в Нигерии.

С началом развития современных методов лечения бесплодия количество разнояйцевых двоен выросло вдвое, а количество троен и более многоплодных беременностей выросло на 500%. Сегодня более 1% всех беременностей являются многоплодными.

Двойняшки или близнецы

Различают два типа двойни: двуяйцевую (гетерозиготную, «ложную») и однояйцевую (монозиготную, «истинную»). Дети, родившиеся от двуяйцевой двойни, называются «двойняшками», а дети от однояйцевой двойни – «близнецами». «Двойняшки» могут быть как однополые, так и разных полов, в то время как «близнецы» – только одного пола. Близнецы также могут быть зеркальными (один близнец – леворукий, а другой – праворукий, волосы на макушках закручены в разные стороны).

Гетерозиготные близнецы (70% среди двоен) развиваются из двух яйцеклеток при оплодотворении их в течение одного менструального цикла двумя различными сперматозоидами. При этом формируются два разных плодных яйца, которые имплантируются в матке рядом и в дальнейшем развиваются автономно. У каждого эмбриона/плода образуется собственная плацента, и каждый из них окружен собственными амниотической и хориальной оболочками, создавая межплодовую перегородку из четырех листков.

Подобную двойню называют бихориальной биамниотической. Между двумя эмбрионами/плодами нет никакой функциональной связи. Генетически же они связаны так же, как любые дети одних родителей; у них могут быть разные отцы, и они могут быть зачаты с разницей более недели. Известен классический случай, когда белая женщина с промежутком в 1 час родила белого ребенка, сына белого отца, и мулата, сына негра (так называемое «сверхоплодотворение»).

Однояйцевые, или монозиготные близнецы (30%) появляются, когда одна оплодотворенная яйцеклетка под влиянием пока неизвестных нам факторов делится на два яйца, каждое из которых будет далее самостоятельно развиваться. Оба плода, образовавшиеся из одного плодного яйца, разделившегося на две равные части, получают полностью идентичный набор хромосом и генов.

После рождения эти истинные близнецы станут двойниками, точной копией один другого с одинаковой группой крови, цветом глаз, волос, расположением и формой зубов, идентичностью отпечатков пальцев в 95% случаев или в соответствии со ставшей классической формулировкой «одним человеком в двух экземплярах». Это поразительное сходство не ограничивается только внешними данными, оно относится и к интеллекту, и к психике, и к предрасположенности к ряду заболеваний.

Число формирующихся при этом плацент будет зависеть от этапа развития плодного яйца, на котором произошло его деление.

Близнецы с отдельными амнионами и хорионами/плацентами появляются, когда разделение происходит в течение 3-х суток после оплодотворения. Перегородка между ними состоит из четырех листков, как и при двуяйцевой двойне. Такую двойню называют бихориальной биамниотической.

Если деление яйцеклетки происходит в период от 3 до 8 суток после оплодотворения, то формируются два эмбриона, два амниона и только один хорион/плацента. Перегородка между плодами при этом образована из двух листков амниона. Данный тип однояйцевой двойни называется монохориальной биамниотической.

При делении яйцеклетки в интервале 8-13 суток после оплодотворения формируются два эмбриона и один хорион, окруженные единой амниотической оболочкой. Межплодовая перегородка при этом отсутствует. Такая однояйцевая двойня называется монохориальной моноамниотической.

Если разделение происходит позже 13 дня, формируются сросшиеся двойни (сиамские близнецы).

Самый лучший вариант – это наличие двух плацент и двух амниотических пузырей, поскольку в этом случае близнецы не зависят друг от друга. Если плацента одна на двоих, между детьми существует кровообмен, то есть иногда один может получать крови больше, чем другой (фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) или синдром «донора-реципиента»), первый плод страдает от избытка крови, а второй – от ее недостатка (дискордантность роста плодов). Вследствие избытка крови в первом случае возможна застойная сердечная недостаточность (сердцу необходимо выполнять непосильную работу, приводящую к увеличению его размеров).

Во втором случае возможна анемия или задержка роста (гипотрофия), вызванная недостаточным притоком крови. Вследствие этого женщина должна находиться под постоянным наблюдением врача. Для выявления ранних признаков СФФГ беременным с двойней необходимо проходить обследование, включая УЗИ, чаще, чем при одноплодной: осмотры после 20 недель - раз в две недели и после 30 недель – еженедельно.

Осложнения многоплодной беременности

Многоплодные беременности несут в себе риск как для матери, так и для детей, у таких беременностей чаще бывают осложнения. 54% двойняшек и 93% всех троен и более многоплодных беременностей рождаются раньше срока. При многоплодной беременности более часто и тяжелее протекают поздний токсикоз (гестоз), анемия матери, невынашивание (включая преждевременные роды).

Течение многоплодной беременности, как уже упоминалось, зачастую осложняется задержкой развития одного из плодов, уровень которой в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности.

Одним из наиболее распространенных осложнений многоплодной беременности являются преждевременные роды, вызванные перерастяжением матки из-за большого количества плодов и из-за часто встречающегося многоводия при данных беременностях. Длительность беременности напрямую зависит от числа плодов. Продолжительность одноплодной беременности, беременности двойней и тройней составляет в среднем 39, 36-37 и 34 недели соответственно. Однако, природа защищает новорожденных-близнецов: их способность к адаптации после родов в указанные сроки значительно выше, чем у родившегося при одноплодной беременности ребенка.

В целях профилактики преждевременных родов беременным с многоплодием рекомендуется ограничение физической нагрузки, увеличение продолжительности дневного отдыха до трех раз по 1-2 ч). Лежать нужно больше на боку, чтобы тяжеловесной маткой не сдавливать нижнюю полую вену. А уже после 20 недели беременности женщине рекомендуется прекратить заниматься активными видами спорта (кроме, может быть, плавания), интенсивную работу, половую жизнь. В нашей стране женщине, ожидающей сразу несколько детей, полагается более продолжительный декретный отпуск по беременности и родам: 84 дня до (с 28 недель беременности) и 110 дней после родов.

Для выявления угрозы преждевременных родов врач акушер-гинеколог раз в две-три недели оценивает с помощью УЗИ состояние шейки матки (включая ее длину). В случае укорочения ее до 23 недели, на шейку накладываются швы (серкляж). Также хороший эффект дает введение во влагалище акушерского поддерживающего пессария. Важно не пропустить время для проведения этих процедур. После 23 недель в целях ликвидации угрозы преждевременных родов возможно назначение препаратов, снижающих тонус матки. При угрозе преждевременных родов всем беременным проводят медикаментозную профилактику респираторных расстройств у новорожденных, появившихся на свет раньше срока.

Беременные с многоплодием со II триместра профилактически должны получать до 60 мг железа и 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Кроме того, в рацион необходимо включать продукты, богатые железом: печень и другие субпродукты, говядину, каши, сардины, артишок, дыню, репу, запеченный в мундире картофель, шпинат, соевую фасоль.

Вес новорожденного ребенка при одноплодной беременности в среднем составляет 3360 граммов, двойняшек – 2400, а тройняшек – чуть больше 1700 граммов. Как правило, разница в массе тела между новорожденными близнецами бывает невелика, составляя около 200-300 г. Реже выявляется значительная разница массы их тел (диссоциированное развитие при ФФТС) – до 1 кг и более.

Чтобы свести к минимуму возможность рождения маловесных детей, беременная должна значительное внимание обращать на свое питание, особенно в I триместре. На каждого ребенка в сутки необходимо до 400 калорий.

Женщинам с многоплодием необходимо знать, что если в случае одноплодной беременности оптимальная прибавка веса составляет до 12-13 кг, то при беременности двойней общая прибавка массы тела за беременность должна составить не менее 18-20 кг, при этом важное значение для гарантированного физиологического роста плодов имеет прибавка веса в первой половине беременности не менее 10 кг.

Роды при многоплодии

В случае многоплодной беременности роды – более сложный процесс, особенно для второго близнеца; иногда кесарево сечение является наилучшим выбором, или врач заранее программирует именно операцию.

Показаниями к оперативному родоразрешению при многоплодной беременности являются: чрезмерное перерастяжение матки и крупные плоды (общей массой более 6 кг); тяжелое течение позднего токсикоза (гестоза), являющееся противопоказанием к родам через естественные родовые пути; тазовое предлежание первого плода (у первородящих), влекущее за собой все проблемы, связанные с родами в ягодичном предлежании.

Вопрос о кесаревом сечении в родах при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: упорная слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, признаки острого кислородного голодания одного из плодов и другие.

Если абсолютных показаний нет, то предпочтительными являются роды через естественные родовые пути. При наличии же трех и более плодов, независимо от состояния женщины, рекомендуется производить оперативное родоразрешение в 34-35 недель беременности.

Сколько стоит ведение беременности

АНАЛИЗЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

КАЛЬКУЛЯТОР БЕРЕМЕННОСТИ