Ожирение и избыточная масса тела превратились в глобальную эпидемию, которая сопровождается повышенным риском развития клинически важных сопутствующих заболеваний, о чем объявила ВОЗ в 1997 году. Распространенность ожирения возрастает и среди взрослого населения, и среди детей всех возрастов . За прошедшие 40 лет распространенность ожирения в США увеличилась с 13 до 31%, а число лиц с излишком массы тела среди населения увеличилось с 31 до 34%.

А.В. Каминский, к.м.н., старший научный сотрудник отдела радиоиндуцированной общей и эндокринной патологии; Научный центр радиационной медицины АМН Украины, г. Киев

Исследования, проведенные в Великобритании и США, показывают стойкий рост распространенности ожирения с возрастом как среди мужчин, так и среди женщин . Наши пилотные исследования в 2003 году показали, что в Украине распространенность ожирения среди лиц старше 45 лет может составлять 52%, а избыточной массы тела – 33% (ожирение + избыточная масса тела составляют 85%). Нормальная масса тела наблюдается лишь у 13% взрослого населения Украины.

Ожирение – сложное хроническое нарушение липидного обмена с избыточным накоплением жира (триглицеридов) в разных частях тела, сопровождающееся увеличением массы тела и последующим развитием различных осложнений.

Ожирение – результат превышения поступления калорий в организм с пищей над расходом калорий, особенно при дефиците движений, то есть результат поддержания положительного энергетического баланса в течение длительного времени.

Ожирение является болезнью, и в настоящее время не рассматривается как психологическая проблема, характеризующаяся низкой дисциплинированностью или слабой силой воли. Лишь недавние исследования позволили частично объяснить биохимические и генетические факторы, вовлеченные в этиологию ожирения, указывая путь к более эффективным методам его лечения.

Только в США от последствий ожирения умирают более 400 000 человек в год. Медицинские расходы и стоимость потери трудоспособности, связанной с ожирением, составляют более чем 100 миллиардов долларов в год . Суммарный экономический вред вследствие ожирения превышает таковой в сравнении с онкологическими заболеваниями. У полных женщин умеренная потеря массы тела (на 10% от исходной) приводит к снижению потери трудоспособности на 20% .

Избыточная масса тела и абдоминальное ожирение определяют риск развития сахарного диабета 2 типа (в 2-3 раза чаще), артериальной гипертензии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, гиперлипидемии, атеросклероза и его клинических проявлений, варикозной болезни, тромбофлебита, холелитиаза, артритов, остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и др. Ожирение – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Масса тела – более достоверный прогностический фактор развития ишемической болезни сердца, чем артериальное давление, курение или нарушение толерантности к глюкозе. Заболеваемость и риск преждевременной смерти непосредственно связаны с количеством и типом распределения избыточного жира .

Избыток висцерального жира тесно коррелирует с различной патологией и встречается у:

• 57% больных с СД 2 типа;
• 30% – с болезнями желчного пузыря;
• 75% – с артериальной гипертензией;
• 17% – с коронарной болезнью сердца (ИБС);
• 14% – с остеоартритом;
• 11% – с раком молочной железы, матки и толстого кишечника.

Проспективные исследования показали, что ожирение является главным фактором риска развития СД 2 типа. Согласно последним обзорам, проведенным в США, риск возникновения диабета увеличивается на 9% с каждым следующим килограммом, превышающим нормальные показатели массы тела. Риск развития СД 2 типа у пациентов с ожирением увеличивается прямо пропорционально массе тела и продолжительности ожирения. Крупные демографические исследования в Швеции показали, что абдоминальное ожирение является главным фактором риска развития СД.

Наличие ожирения у больных диабетом увеличивает сердечно-сосудистые риски и летальность. По сравнению с людьми с нормальным весом, относительный показатель смертности в 2,5-3,3 раза выше для людей с диабетом и ожирением (избыток массы тела 20-30%), в 5,2-7,9 раза выше при избытке массы тела более чем на 40%. Индекс массы, превышающий 30 кг/м 2 , является критическим для возникновения СД 2 типа, и увеличение массы тела в течение 5-10 лет предшествует его манифестации. В более молодом возрасте критическая масса тела максимально связана с развитием в дальнейшем СД, особенно высок риск при быстром увеличении веса в период 20-30 лет.

Результаты финской Программы профилактики диабета (3200 пациентов с увеличенной массой тела и нарушением толерантности к углеводам) показали, что даже незначительное снижение массы тела (на 7%) ведет к значительному уменьшению негативных последствий и риска развития сахарного диабета.

В целом снижение массы тела уменьшает на 25% риск общей смертности и на 28% – риск смертности от сердечно-сосудистой патологии.

Классификация ожирения

Ожирением считается избыток массы тела более 25% для мужчин и более 35% для женщин по сравнению с идеальным весом в зависимости от роста.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) предложен унифицированный показатель для оценки массы тела – индекс массы тела (ИМТ). В настоящее время он является наиболее важным критерием ожирения. ИМТ является важным показателем для контроля факторов риска для здоровья и зависит, в некоторой степени, от этнической принадлежности. Формула расчета данного индекса имеет следующий вид: ИМТ (кг/м 2) = отношение массы тела (в кг) к росту (в м 2). Во многих странах Запада его называют как индекс Кетле (табл. 1).

Ожирением считается превышение ИМТ более 29,9 кг/м 2 (нормальные границы – 18,5-25 кг/м 2), которое делится на три степени.

Окружность талии также является важным показателем риска для абдоминального ожирения. Для мужчин она соответствует более чем 102 см, для женщин – более чем 88 см.

Другим фактором риска развития осложнений является степень увеличения массы тела на протяжении жизни. Так, увеличение массы тела после 18-20 лет более чем на 5 кг увеличивает риски развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.

Диагностика ожирения должна включать не только антропометрические данные, но и анамнез болезни, исследование состояния здоровья, риска для здоровья, лабораторные исследования, оценку психологического статуса пациентов.

Должны быть оценены рост, масса тела, ИМТ, форма распределения жира (гиноидное или андроидное), наличие патологии щитовидной железы, сердечно-сосудистой патологии, артериальной гипертензии, рака, сахарного диабета и дислипидемии.

Лечение ожирения

Целью лечения ожирения является постепенное снижение массы тела до реальных значений, а также предотвращение последующих заболеваемости и летальности, связанных с ожирением.

Цели коррекции массы тела:

• предотвращение дальнейшего увеличения массы тела;
• уменьшение массы тела на 10-15% (от исходных значений);
• поддержание достигнутых значений веса на протяжении длительного времени;
• снижение риска для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.

Поддержание достигнутых значений массы тела является более трудной задачей, чем само похудение. Оно требует пожизненной коррекции образа жизни, поведенческих реакций и диетотерапии. Поэтому программы коррекции массы тела должны подчеркивать непрерывность такой терапии на протяжении всей жизни.

Основой лечения ожирения являются ограничение калорийности питания и увеличение физической активности, достижение энергетического баланса, что входит в понятие образа жизни.

Однако следует понимать, что только 42% пациентов с ожирением будут соблюдать рекомендации врача. Для большинства пациентов, страдающих ожирением, целевая потеря массы тела должна составлять до 10-15%/год.

Лечение избыточной массы тела и ожирения является многоступенчатым процессом, который включает ряд исследований, изменение образа жизни, медикаментозную терапию и в некоторых случаях хирургическое лечение. Не следует забывать о том, что медикаментозная терапия ожирения рекомендуется как дополнение к модификации образа жизни.

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни включает отношение к своему питанию, физической активности и массе тела. Пациенты должны ежедневно вести журнал самоконтроля, проводить взвешивание продуктов питания и оценивать их калорийность. Диетотерапию дополняет эмоциональный контроль, он может включать периоды расслабления, медитации и другие. Также пациенты могут участвовать в занятиях закрытых групп поддержки (10-20 человек), которые призваны создавать положительные эмоции, способствовать самоутверждению, позволяют визуально оценивать успехи других пациентов. В процесс лечения обязательно стоит включать супругов. Отсутствие заинтересованности в снижении массы тела у супруга увеличивает вероятность отказа от программы похудения.

Принципы диетотерапии избыточной массы тела и ожирения заключаются в нескольких важных правилах.

1. Ограничение калорийности питания.
2. Значительное уменьшение употребления жиров, в особенности животного происхождения.
3. Максимальное уменьшение приема пищи в вечернее время суток.
4. Принимать пищу следует не менее четырех раз в день.
5. Все пищевые ограничения пациента должны распространяться на всю семью. Дома не должны находиться продукты, которые «запрещены» пациенту. Есть следует медленно.

Ограничение калорийности питания

Ограничение в питании у больных ожирением может быть умеренным или значительным, в зависимости от возможного риска для здоровья. Различают два уровня ограничения калорийности питания – низкокалорийная диета (LCD; калораж питания составляет от 800 до 1800 ккал/день), которая допустима для большинства пациентов с ожирением, а также специализированная сверхнизкокалорийная диета (VLCD; калораж питания составляет 250-799 ккал/день), назначаемая пациентам с высоким уровнем риска для здоровья.

Успешное снижение массы тела во многом зависит от соблюдения низкокалорийной диеты, когда расход энергии за сутки больше, чем количество калорий, полученных при употреблении пищи. Применение низкокалорийной диеты позволяет снизить массу тела на 10%. Однако лишь 15% пациентов соблюдают такую диету.

NHLBI и NAASO рекомендуют принять за стандарт низкокалорийную диету, составляющую 1000-1200 ккал/день для женщин и 1200-1600 ккал/день для мужчин (а также для женщин, которые регулярно выполняют физические упражнения или имеют массу тела менее 75 кг).

При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и др.), помимо диетолога, в составлении меню должны принимать участие врачи соответствующих специальностей. Составление меню без врача-диетолога недопустимо!

Медикаментозная терапия

Одна из причин отказа многих врачей от лечения ожирения состоит в том, что они не имеют в арсенале достаточно эффективных и безопасных средств для снижения массы тела. В настоящее время лишь два препарата одобрены FDA для длительного использования: сибутрамин и орлистат. При этом лишь орлистат рекомендован для длительного применения – безопасность оценена в исследовании XENDOS на протяжении 4 лет, а прием сибутрамина ограничен 1 годом приема .

В качестве монотерапии любой препарат может снизить массу тела не более чем на 8-10% в год, от исходных значений . Однако для максимального снижения рисков ожирения и развития диабета потеря веса должна составлять более 12%. Это та цель, которая не может быть достигнута только за счет медикаментозной монотерапии.

Лекарственные препараты рекомендуют назначать пациентам с ожирением только в составе комплексной программы, которая включает диетотерапию, физические нагрузки, коррекцию поведения и режима питания, что ускоряет процесс снижения массы тела и осуществляется под наблюдением опытных врачей (эндокринолога, терапевта, семейного врача).

Принципы медикаментозной терапии избыточной массы тела и ожирения.

1. Применение препаратов, одобренных FDA для длительного использования.
2. Препараты могут использоваться только как часть комплексной программы, включающей диету и увеличение физической активности.
3. Препараты не должны использоваться самостоятельно.
4. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 30 или выше без сопутствующих факторов риска ожирения.
5. Медикаментозная терапия показана пациентам с ИМТ 27 или выше с сопутствующими факторами риска ожирения (артериальная гипертензия, дислипидемия, СД 2 типа, асфиксия покоя).

Современная официальная медицина отдает предпочтение лекарственным препаратам, клиническая эффективность которых доказана многими многоцентровыми, плацебо контролируемыми и рандомизированными исследованиями с применением принципов доказательной медицины

Медикаментозные средства, применяемые для снижения массы тела, подразделяют на две основные группы: препараты для уменьшения аппетита и препараты, снижающие всасывание питательных веществ (жиров, углеводов и др.), – диетические корректоры. Также выделяют ряд других препаратов, включающих микроэлементы, витамины, аминокислоты, пептиды, гормоны и др. В частности, АДА и ААСЕ рекомендуют применять препараты, прошедшие полные клинические испытания и одобренные FDA.

Не все препараты обладают одинаковой безопасностью. Препараты центрального действия (норадренергические средства), такие как, например, фентермин, одобрены FDA, однако рекомендованы лишь для кратковременного лечения в качестве дополнения к основному лечению ожирения. При приеме препаратов на основе бензфетамина или фендиметразина имеется высокий риск злоупотребления этими препаратами.

В целом мы предлагаем разделить препараты для снижения массы тела на несколько групп (табл. 2). Все они позволяют изменить пищевое поведение. Эффективными препаратами для снижения массы тела считаются те, которые позволяют уменьшить исходный вес не менее чем на 5%/год.

Препараты центрального действия, которые поднимают уровни серотонина, ранее широко использовались для снижения массы тела, однако имеют серьезные побочные эффекты. Например, фенфлурамин был удален с рынка медикаментов в США, поскольку приводил к поражению клапанного аппарата сердца. Препараты ингибиторов обратного захвата серотонина, аналогичные флуоксетину, не показали отдаленной эффективности. Поэтому FDA не зарегистрировал ни одного из норадренергических препаратов для длительного лечения ожирения. Препараты центрального действия, обладающие амфетаминоподобным действием, хотя и одобрены к применению рядом стран, однако их назначение является значительно ограниченным.

Сибутрамин показал отдаленную эффективность в снижении массы тела и уменьшении показателей жирового обмена крови, однако у части пациентов происходило статистически значимое повышение АД, учащение пульса (в связи с чем они не смогли продолжить прием препарата). Частые побочные эффекты в виде ксеростомии, запоров, головной боли и бессонницы плюс ограниченная эффективность препятствуют его широкому применению.

FDA одобрил единственный препарат для уменьшения всасывания жиров – орлистат (Ксеникал). Этот препарат является ингибитором липазы и блокирует всасывание части жиров пищи. Ксеникал является наиболее изученным и безопасным препаратом для коррекции массы тела, не обладает негативным действием на сердечно-сосудистую систему.

Сравнительная характеристика эффективности и безопасности орлистата и сибутрамина показана в таблице 3.

Начиная с июля 1998 года, когда Ксеникал был одобрен для применения в Европе, во всем мире орлистат получили 20 млн. пациентов. Препарат разрешен к применению в 140 странах. В США одобрен FDA для лечения ожирения 26 апреля 1999 года.

Орлистат (Ксеникал) – синтезированное стабильное вещество (тетрагидролипстатин), которое подобно продукту жизнедеятельности бактерии Streptomyces toxytricini – липстатину. Молекулярная масса Ксеникала (C 29 H 53 NO 5) равна 495.74. Препарат обладает высокой липофильностью, хорошо растворяется в жирах, а его растворимость в воде очень мала.

Препарат не обладает системным действием, практически не всасывается из кишечника. Ксеникал смешивается с каплями жира в желудке, блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Благодаря структурному сходству Ксеникала с триглицеридами, препарат взаимодействует с активным участком фермента – липазы, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишечный тракт остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению с применением только диеты, равный приблизительно 150-180 ккал/день. Нерасщепленные триглицериды не могут проникнуть в кровь и выводятся с калом, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела . Ксеникал не влияет на гидролиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.

Перорально принятая доза Ксеникала почти полностью (около 97%) выводится с калом, причем 83% элиминируется в виде неизмененного препарата.

Более трех четвертей пациентов, принимавших Ксеникал и соблюдавших диету, через 1 год достигли клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной массы тела). При приеме Ксеникала и соблюдении диеты через 1 или 2 года лечения более чем на 10% от исходной массы тела похудело вдвое больше больных, чем при соблюдении диеты и приеме плацебо. Можно прогнозировать, что больные, строго соблюдающие полученные рекомендации (о чем можно судить по уменьшению массы тела более чем на 5% за 3 месяца), к концу первого года лечения сильно уменьшат массу тела (на 14%). После первоначального уменьшения массы тела пациенты, получавшие плацебо и диету, повторно прибавляли вдвое больше, чем пациенты, получавшие диету и Ксеникал.

Предпочтительно назначать Ксеникал всем пациентам с ожирением, у которых есть пристрастие к жирной пище. При анализе содержания жиров в рационе пациента надо иметь в виду не только животный, но и растительный жир, не только явные, но и скрытые жиры (Т.Г. Вознесенская и соавт.).

Помимо действия, опосредованного уменьшением массы тела, Ксеникал оказывает дополнительный положительный эффект на уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП. Применение Ксеникала уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствует снижению гиперхолестеринемии. Соотношение ЛПНП/ЛПВП хорошо известного прогностического фактора сердечно-сосудистого риска через 1 и 2 года лечения Ксеникалом достоверно улучшилось (р < 0,001 и р < 0,001 соответственно по сравнению с группой плацебо). Достоверное улучшение за 2 года лечения Ксеникалом было отмечено и со стороны апоВ- и липопротеина – двух хорошо известных сердечно-сосудистых факторов риска.

Ксеникал достоверно снижает повышенное артериальное давление. Уменьшение массы тела через 1 и 2 года сопутствовало снижению как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления. У больных группы высокого риска (исходное ДАД 90 мм рт. ст.) лечение Ксеникалом снизило его на 7,9 мм рт. ст. к концу первого года, в то время как при приеме плацебо снижение ДАД равнялось 5,5 мм рт. ст. (р=0,06). Аналогичные результаты были получены в отношении САД у больных группы высокого риска (исходное САД 140 мм рт. ст.). При этом у больных, получавших плацебо, оно снизилось на 5,1 мм рт. ст., а у получавших Ксеникал – более чем на 10,9 мм рт. ст. (р < 0,05). Таким образом, полученные результаты показывают, что Ксеникал в сочетании с диетой более эффективно снижает артериальное давление у больных ожирением и артериальной гипертензией, чем только диетотерапия. Снижение артериального давления уменьшает степень сердечно-сосудистого риска.

В 4-летнем шведском исследовании XENDOS, которое проводилось среди 3277 взрослых пациентов с ожирением, изучалась эффективность применения орлистата при метаболическом синдроме. Было выяснено, что около 40% больных ожирением имели все признаки метаболического синдрома (NCEP ATPIII). Снижение массы тела при помощи орлистата приводило к равноценному улучшению показателей массы тела, артериального давления, глюкозы натощак, липидов крови и других у 60% пациентов с ожирением, которые не имели метаболического синдрома.

Лица с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2 типа. Ряд исследований показал, что применение Ксеникала может предотвратить развитие или замедлить прогрессирование сахарного диабета 2 типа. Среди пациентов с исходно нормальными результатами перорального глюкозотолерантного теста, получавших Ксеникал в течение 2 лет, диабет не развился ни у одного. В то же время, за этот же период в группе плацебо диабет манифестировал у 1,5% пациентов (р < 0,01). Кроме того, количество больных, у которых в ходе наблюдения развилось нарушение толерантности к глюкозе, в группе плацебо было вдвое больше (12,4%), чем в группе Ксеникала (6,2%, р < 0,01). Среди пациентов, уже исходно имевших нарушение толерантности к глюкозе, диабет за 2 года наблюдения в группе плацебо развивался более чем в 4 раза чаще, чем в группе Ксеникала (7,5% и 1,7%, р < 0.05). Положительная роль модификации образа жизни пациентов при приеме орлистата проявилась и в предотвращении манифестации СД 2 типа. Поэтому его рекомендуют применять лицам с высоким риском развития СД 2 типа наряду с препаратами акарбозы и метформином.

Ретроспективный анализ 7 мультицентровых, двойных слепых исследований показал, что 12-месячный курс лечения орлистатом играет существенную роль в снижении толерантности к углеводам, систолического и диастолического артериального давления, HbA1c и тощаковой глюкозы крови (XEDIMET, Швеция). Эффективность Ксеникала в комбинации с диетой превышает эффективность плацебо в комбинации с диетой в плане предотвращения развития и замедления прогрессирования сахарного диабета 2 типа.

Ксеникал достоверно снижает уровень гликемии натощак. У больных с исходно высокой гликемией натощак (более 7,77 ммоль/л) Ксеникал снижал ее на 0,47 ммоль/л, а применение плацебо сопровождалось повышением гликемии на 0,36 ммоль/л. Многоцентровое (12 центров) плацебо контролируемое 57-недельное исследование орлистата, проведенное в США на 391 пациенте, получавшими сахароснижающие сульфаниламиды, показало снижение веса по сравнению с плацебо на 6,2 кг против 4,3 кг, уменьшение окружности талии на 4,8 см против 2,0 см соответственно. Пациенты, получавшие орлистат, достигли значительно большего эффекта при применении более низких дозировок сахароснижащих препаратов, чем пациенты, получавшие плацебо, что провлялось в нормализации показателей гликозилированного гемоглобина (– 0,28 против + 0,18%), глюкозы натощак (– 0,02 против + 0,54 ммоль/л) и уровня инсулина (– 5,2 против + 4,3%). Сходные результаты получены и в исследовании в США и Канаде среди 503 пациентов с ИМТ 28 – 43, получавших орлистат + метформин или орлистат + метформин + сульфаниламид на протяжении одного года.

Прием Ксеникала снижает концентрацию инсулина в крови натощак. У больных, входивших в группу риска с гиперинсулинемией (исходно 90 пмоль/л), к концу 4-недельного вводного этапа в группе, рандомизированной на будущее применение Ксеникала, концентрации инсулина снизились на – 17,8 пмоль/л, в то время как в группе, рандомизированной на последующий прием плацебо, лишь на – 9,4 пмоль/л. После начала терапии в группе Ксеникала наблюдалось дальнейшее достоверное уменьшение уровня инсулинемии, амплитуда разницы между группами составила – 19,7 пмоль/л (р = 0,021). К концу второго года разница стала еще более выраженной (30 пмоль/л, р < 0,017). Таким образом, Ксеникал снижает концентрации инсулина более чем на 30%.

Безопасность и эффективность орлистата были оценены у 375 подростков 12-16 лет, средний возраст которых был равен 13,5 года, получавших 120 мг препарата 3 раза в день. Плацебо получили 182 подростка. Было отмечено более частое (у 27% пациентов) снижение массы тела за счет висцерального жира (более 5% массы) в группе получавших орлистат, чем в группе, получавших только диету и плацебо (у 16% пациентов), у которых снижение веса проходило за счет деминерализации костей. Это позволило FDA 15 декабря 2003 года одобрить в США применение Ксеникала у подростков в возрастной группе 12-16 лет. На сегодняшний день это единственный медикаментозный препарат для коррекции массы тела, одобренный для применения у подростков.

Орлистат принимают с каждым приемом пищи, запивая водой. Наличие липаз в желудочно-кишечном тракте необходимо для проявления эффекта Ксеникала. Поскольку секреция липаз стимулируется присутствием пищи в желудочно-кишечном тракте, Ксеникал следует принимать во время еды. Эффективность Ксеникала оптимальна при приеме препарата во время или в пределах до 1 часа после еды, содержащей менее 30% калорийности за счет жиров. При увеличении содержания жиров в пище общее количество жира, выводимое с каловыми массами, возрастает. При приеме орлистата рекомендуется употреблять поливитаминные препараты (добавки).

В ряде исследований было установлено, что содержание жира в пище напрямую связано с частотой и выраженностью нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме каждой дозы Ксеникала. Переносимость Ксеникала обратно коррелирует с количеством жира в пище. При его применении наблюдаются общие отрицательные явления в виде учащения стула и стеатореи, что отмечено в трехгодичном исследовании среди пациентов, получающих различные комбинации орлистата с сахароснижающими препаратами и умеренной диетой, содержащей около 30% жиров. Следует отметить, что эти побочные эффекты являлись следствием неумеренного потребления жиров и, безусловно, свидетельствуют о высокой эффективности препарата. Ксеникал необходимо применять с умеренно гипокалорийной диетой, содержащей не более 30% калоража в виде жиров. В этом случае дискомфорта со стороны кишечника, как правило, не наблюдается.

Ксеникал не взаимодействует с алкоголем. Ксеникал увеличивает биодоступность правастатина на 30%. При назначении Ксеникала в комбинации с правастатином гиполипидемический эффект усиливается .

Исходя из вышесказанного, мы считаем наиболее приемлемой схемой терапии умеренного ожирения или избыточной массы тела:

1. Снижение калорийности пищи до 1200 ккал/день (для женщин) или 1500 ккал/день (для мужчин), преимущественно за счет уменьшения жиров в пище (до 30%) и простых углеводов (изделия из сахара или/и пшеничной муки).
2. Увеличение физической активности (30 мин/день активных движений или быстрой ходьбы ежедневно или не реже 4 раз в неделю).
3. Изменение режима приема пищи (4-5 раз в день небольшими порциями до 18-19 часов), применение сахарозаменителей III поколения (на основе аспартама и др.).
4. Ксеникал применяется с целью дополнительного уменьшения калорийности питания на фоне низкокалорийной диеты и коррекции нарушений липидного обмена за счет уменьшения внутрикишечного всасывания липидов.
5. Пробное лечение Ксеникалом на протяжении 1 месяца в дозе 120 мг 3 раза в день с каждым основным приемом пищи, в комбинации с антидепрессантом флуоксетином в дозе 20 мг 1 раз в день утром за 1 час до еды или через 2 часа после еды.
6. При эффективности пробного лечения Ксеникалом (снижение массы тела на 2-4 кг/мес) длительная терапия на протяжении нескольких лет с целью дальнейшего снижения массы тела (10-15%/год) и ее удержание на уровне достигнутых значений.

Для получения более детальной информации о применении препарата Ксеникал (орлистат) для лечения ожирения и избыточной массы тела вы можете посетить сайт www.xenical.com.ua или позвонить по телефону горячей линии: 8-800-50-454-50 (все звонки по Украине бесплатные).

Литература

1. Millar WJ, Stephens T. The prevalence of overweight and obesity in Britain, Canada and the United States. Am J Public Health. 1987; 77: 38.
2. Prevalence of maternal obesity in an urban center / Hugh M. Ehrenberg, LeRoy Dierker, Cynthia Milluzzi et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol. 187. -P. 1189-1193.
3. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution // Diabetes Care. – 1991. – Vol. 14. – P.1132-1143.
4. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults - the Evidence Report // Obes. Res. – 1998. -№6. -Р.51-209.
5. Kissebah A.H., Freedman D.S., Peiris A.N. Health risks of obesity // Med. Clin. North. Am. – 1989. – Vol.73. – P.111-138.
6. Lean MEJ, Han TS, Seidell JC. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet. 1998; 351: 853-856.
7. Bray GA. Drug treatment of obesity: Don"t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr. 1998;67:1-4.
8. Bray GA. Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. Newtown, Pa: Handbooks in Health Care Co; 1998.
9. Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A. Obesity, health services use and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch Intern Med. 1998; 158: 466-472.
10. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obesity. 1997; 21:S12-S23.
11. Pedrinola F, Sztejnsznajd C, Lima N, Halpern A, Medeiros-Neto G. The addition of dexfenfluramine to fluoxetine in the treatment of obesity: a randomized clinical trial. Obesity Res 1996; 4:549-554.
12. Dhurandhar NV, Atkinson RL. Comparison of serotonin agonists in combination with phentermine for treatment of obesity. FASEB J 1996; 10:A561.
13. Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, Sarwer DB, Arnold ME, Steinberg CM. Effects of sibutramine plus orlistat in obese women following 1 year of treatment by sibutramine alone: a placebo-controlled trial. Obes Res 2000 Sep;8(6):431-437.

Для пациентов с избыточной массой тела и ожирением I-II степени калораж рассчитывается исходя из нормы 30-35 ккал на 1 кг идеальной массы тела, при более выраженном ожирении - 17-30 ккал на 1 кг идеальной массы тела.

Для быстрого похудания применяют очень низкокалорийные диеты в течение 3-12 нед под амбулаторным наблюдением:

• энергетическая ценность 600-1000 ккал/сут;
• относительно высокое содержание белков - 1,5 г/(кг-сут);
• достаточное количество витаминов, минеральных веществ и жирных кислот;
• полностью или частично заменяют обычную пищу на специальные продукты (коктейли, супы, брикеты).

Потеря массы тела составляет в среднем 1,2-2,0 кг/нед у женщин, 2-2,5 кг/нед у мужчин.

Такие диеты показаны при ИМТ более 30 кг/м 2 , неэффективности другая консервативных методов лечения, при высокой мотивации к быстрому похуданию.

Именно поэтому подобный вариант активной стимуляции липолиза приемлем в центре эстетической медицины.

Ограничение количества насыщенных жиров и простых углеводов

Бесспорно, существует зависимость между скоростью увеличения массы тела и составом потребляемой пищи. Диета с высоким содержанием жиров стимулирует процессы накопления жира, но не ускоряет их расщепление. Отложение триглицеридов в жировую ткань практически не требует затрат энергии, вот почему львиная доля жиров пищи откладывается в адипоцитах. Доля энергии жиров в пище не должна превышать 25%, холестерин ограничивается до 100 мг/сут. Углеводы, особенно быстроусваиваемые, стимулируют выброс инсулина, который уменьшает выход свободных жирных кислот из адипоцитов путем инактивации липазы, и усиливают захват триацилглицерола жировыми клетками путем активации липопротеидлипазы. Следовательно их количество необходимо грамотно регулировать.

Адекватный баланс нутриентов, витаминов, микроэлементов

При любом типе ожирения в организме почти всегда наблюдается дефицит витаминов, микроэлементов и аминокислот. В этой ситуации физиологической реакцией организма является активация центра голода, что приводит к избыточному калоражу рациона.

Достаточное количество сложных углеводов (растительной клетчатки). Ложные углеводы богаты витаминами, микроэлементами; обладают низким гликемическим индексом, т. е. не инсулиногенны; содержащаяся в этой категории продуктов растительная клетчатка способствует высвобождению энергии, росту нормальной кишечной микрофлоры, нормализации моторики толстой кишки, детоксикации.

Правильно рассчитанная белковая составляющая

Повышенное количество белков пищи необходимо для профилактики эндогенного распада белка организма (прежде всего, мышечной ткани) в условиях низкой энергетической ценности рациона и поддержания активности липолитических ферментов. Количество белков в рационе человека, снижающего массу тела, должно составлять 1,5 г на 1 кг идеальной массы тела. Противопоказано снижение белков ниже 60 г в сутки в диетах с энергетической ценностью 1200 ккал и менее, так как длительный дефицит пищевых белков, помимо потери мышечной ткани, приводит и к развитию жировой дистрофии печени В рационе больных ожирением предусматривают ограничение поваренной соли. Желательно рекомендовать пациентам не использовать в процессе приготовления блюд поваренную соль, а в готовое блюдо она может добавляться в умеренном количестве - 2,5-5 г в течение дня.

Объем свободной жидкости ограничивается только лишь по показании (патология сердечно-сосудистой системы и почек). Средний объем свободной жидкости за сутки должен составлять 1,5-2,0 л. На фоне гипонатриевой диеты не следует опасаться возникновения отеков. Жидкость в течение суток принимается дробно, небольшими порциями, особенно важной является эта рекомендация при проведении лимфодренажных процедур. Желательно избегать сладких осветленных фруктовых соков из-за значительной) содержания в них синтетических и природных сахаров. Следует учитывать, что употребление жидкости способно снижать чувство голода, так как центры жажды и аппетита находятся в парных ядрах гипоталамуса,

Режим питания

Целесообразным является четырехкратный прием пиши в сутки без переноса основной доли энергоемкости рациона на вечерние часы. В промежутках между приемами пищи перекусы не показаны, употребление жидкости, не содержащей сахара, разрешено. Такой режим способствует нормализации инсулиногенеза и ферментативной активности opганов пищеварительной системы.

Основные принципы диеты для подростков:

• адекватная энерготратам калорийность суточного рациона
• прием пищи 4-5 раз в сутки;
• витаминно-минеральный баланс;
• должное количество полноценного белка;
• отсутствие «травмирующих» воздействий на гормональный баланс.

Подросткам (лицам в возрасте от 14 до 18 лет) категорически противопоказано соблюдение жестких низкокалорийных диет, так как это существенно нарушает работу эндокринных систем. В период активного роста идет развитие и становление гормонального баланса организма - в это время резкие изменения калорийности и качественного состава рациона недопустимы. Растущий организм нуждается в адекватном составе витаминов, макроэлементов, достаточном количестве полноценного белка для построения мышечного каркаса. Количество калорий, полученных с пищей, должно соответствовать уровню умственной и физической активности. Питание подростка должно быть частым, но умеренным по объему.

Основные принципы диеты для лиц старше 60 лет:

• уменьшение энергоценности рациона до 1500-1800 ккал/сут;
• прием пищи 4-5 раз в сутки;
• щадящее воздействие на ферментативную систему пищеварения;
• профилактика сахарного диабета, нарушений липидного спектра крови.

Проблемой, затрудняющей составление диеты лицам старше 60 лет, является значительное количество соматических заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет (чаще II типа), гиперхолестеринемия, остеохондроз, артроз. В этой ситуации жесткие низкокалорийные диеты также противопоказаны. Калорийность рациона следует уменьшить до физиологической нормы. Учитывая пониженную активность пищеварительных ферментов, рацион пожилого человека не должен содержать трудно-перевариваемых в этом возрасте белков красного мяса. Акцент следует сделать на нежирную рыбу, кисломолочные продукты, растительные белки. Суточная норма белка у лиц этой категории должна составлять 0,9-1 г на 1 кг идеальной массы тела. Следует отметить, что недостаток белковой квоты рациона может привести к снижению регенераторных процессов - ухудшаются функции печени, поджелудочной железы, активизируется преждевременное старение. Для максимального усвоения пищи питание пациентов этой категории также должно быть частым, но умеренным по объему. Необходимо значительное уменьшение количества животных жиров, сахаров, соли в рационе с целью профилактики и лечения вышеуказанных заболеваний.

Диеты и мужчины

Течение ожирения как заболевания имеет определенные различия у мужчин и женщин, что в значительной мере связано с характером метаболизма и особенностями распределения жировой ткани у лиц разного пола. До периода полового созревания мальчики и девочки не имеют существенных различий в количестве и характере отложения жировой ткани. Начиная с пубертатного периода, различия становятся очевидны. В женском организме эстрогены и прогестерон инициируют развитие жировой ткани в периферических «депо» - области груди и нижней части туловища. Формируется ягодично-бедренный тип ожирения. В мужском организме отложение жировой ткани носит центральный характер - наибольшее накопление происходит в области живота, вокруг внутренних органов, в сальнике. Формируется абдоминально-висцеральный тип ожирения. Существенным различием при андроидном ожирении является структура рецепторного аппарата жировой клетки. При этом типе ожирения на мембране адипоцита преобладают бета-адренорецепторы, имеющие высокую чувствительность к процессам и факторам, стимулирующим липолиз. Значит, уменьшение массы тела и снижение объема у мужчин достигается быстрее и стабильнее, чем у женщин. К тому же андроидныи тип ожирения относится к гипертрофическому, т. е. количество адипоцитов не увеличено. При грамотном подборе методики, уменьшающей объем жировой клетки, результаты сохраняются длительно.

Однако есть и определенные трудности. Связаны они с работой на такой проблемной зоне, как живот. Выраженность подкожного жира, толщина жировой ткани в этой зоне, глубина ее залегания, наличие висцерального жира требуют назначения диеты, аппаратных методов и физической нагрузки. Роль физической нагрузки трудно недооценить и в случае включения жировой ткани в структуру гипотоничных мыши.

Причиной ожирения у мужчин в подавляющем большинстве случаев является неправильное питание. Работа, образ жизни приводят к избыточном употреблению жирных продуктов, спиртных напитков. Особенно характер. но нарушение принципов рационального питания в вечерние часы, вечерняя гиподинамия Возникает алиментарно-конструкциональный тип ожирения, "пивной живот". Несмотря на то что диетотерапия в этой ситуации действительно эффективна, крайне трудно заставить клиента принять решение и соблюдать диету. А жаль! Ведь выраженное ожирение у мужчин помимо общесоматических заболеваний ведет к снижению секреции половых гормонов и, как следствие, к снижению либидо, эректильной дисфункции, вторичному бесплодию. Задачей специалиста является не только правильное назначение и проведение процедур, направленных на снижение массы тела, но и мотивация пациента к изменению образа жизни и стиля питания.

«Модные» диеты

В настоящее время в мире насчитывается более 30 тысяч диет. Косметолог, занимающийся коррекцией фигуры, должен быть вооружен знаниями о самых популярных диетах. Ведь именно ему предстоит предостеречь пациента от увлечения диетой, которая может привести к возникновению серьезной соматической патологии.

Разгрузочные дни

Для пациентов, не имеющих возможности пройти долгосрочный курс диетологической коррекции, целесообразно назначать методику «зигзаго-питания». Один-два раза в неделю с целью усиления активности обменных процессов и работы эндокринной системы необходимо назначать разгрузочный день. Наиболее важно, чтобы этот день совпадал с проведением процедур липолитической направленности. Средняя калорийность суточного рациона может колебаться в пределах 450-1000 ккал. Существуют варианты составления меню разгрузочного дня из белковых, углеводных или комбинированных по составу продуктов питания. Рассмотрим несколько вариантов разгрузочных дней.

Кефирный день: 1,5 л нежирного кефира на 6-8 приемов через 2-3 ч. Белки - 45 г, жиры - 0,75 г, углеводы - 57 г; 450 ккал.

Простоквашный день: 1,5 л простокваши на 6-8 приемов через 2-3 ч. Белки - 45 г, жиры - 0,75 г, углеводы - 57 г; 450 ккал.

Творожный день: 600 г обезжиренного творога, 50 г сахара, 2 стакана кофе с молоком, 2 стакана отвара шиповника делят на 4-6 приемов. Белки - 108 г, жиры - 3,6 г, углеводы - 59 г; 703 ккал.

Мясной день: 360 г отварного мяса без жира с гарниром из свежей или квашеной промытой капусты на 4 приема, 2 стакана кофе с молоком без сахара и 2 стакана отвара шиповника. Белки - 99 г, жиры - 37 г углеводы - 6,5 г; 764 ккал.

Яблочный день: 1,5 кг яблок на 5-6 приемов. Белки - 6 г, жиры - 0, углеводы - 170 г; 690 ккал.

Арбузный день: 1,5 кг арбуза (без корки) на 5-6 приемов. Белки - 14 г, жиры - 0, углеводы - 184 г; 570 ккал

Огуречный день: 1,5 кг свежих огурцов на 5 приемов. Белки - 12 г, жиры - 0, углеводы - 45 г; 225 ккал.

Овощной день: 1,5 кг сырых овощей (капуста, морковь, помидоры, кабачки, зелень, петрушка, укроп, листовой салат, стручки зеленой фасоли в течение дня на 5-6 салатов с добавлением в каждую порцию по 5 г растительного масла. Белки - 14 г, жиры - 30 г, углеводы - около 180 г. Калорийность примерно 750 ккал.

Рыбный день: 400 г отварной рыбы, 0,6-0,9 кг овощей (капуста, морковь, огурцы, помидоры), 2 стакана чая без сахара на 5 приемов. Белки - 11 г, жиры - 10 г, углеводы - 64 г; 641 ккал.

По умолчанию Названию (по возрастанию) Названию (по убыванию) Дата (по возрастанию) Дата (по убыванию) Рейтингу (по убыванию) Рейтингу (по возрастанию) Просмотрам (по возрастанию) Просмотрам (по убыванию)

25 50 75 100 200

(ПБЦ) «ПОЛИПРОТЭН» в комплексной терапии больных с белково-энергетической недостаточностью (БЭН) на фоне нервной анорексии

Цель исследования: показать значимость ПБЦ* “ПОЛИПРОТЭН Нефро” и “ПОЛИПРОТЭН Баланс” в динамике нормализации пищевого поведения и клинической картины у больных с БЭН на фоне нервной анорексии. Материалы и методы: обследовано 80 человек (13-18 лет) со средней и тяжёлой степенью тяжести БЭН. В группу входили пациенты с ИМТ 12,5 кг. / м2 - 15,5 кг. / м2. Из них 85% - девочки. Пищевой статус оценивали по центильным таблицам и ИМТ в зависимости от возраста, по объёму мышц плеча и результатам биоимпедансного анализа тела. Результаты: при поступлении у всех пациентов были жалобы на резкую слабость, снижение физической активности, у 68% больных - на одышку при незначительной физической нагрузке, у 85% пациентов - склонность к тахикардии, у 15% - чередование тахии брадикардии (слабость синусового узла), жалобы на сухость кожи, зябкость, выпадение волос, ломкость ногтей, различные диспептические нарушения со стороны ЖКТ (тяжесть в области желудка сразу после еды у 98% больных, тошнота у 49%, запоры у 83%, склонность к жидкому стулу у 17%). У всех пациентов жалобы проявлялись на фоне выраженного астенодепрессивного синдрома, у 84% больных жалобы на привычную самоиндуцированную рвоту, у 32% эпизоды булимии с последующей самоиндуцированной рвотой. Основой всех жалоб явились особенности пищевого поведения: резкое ограничение в еде с исключением полноценных продуктов питания (чаще белковых и жировых), а также почти все пациенты соблюдали принципы раздельного питания с исключением белкового и жирового компонентов. Лечение проводилось по методике, предложенной нами в 1997 г. (патент - 2154474). Все больные были разделены на 2 группы: в 1-й группе - пациенты на фоне комплексной терапии получали сбалансированное питание на основе традиционных продуктов питания; во 2-й группе, особенно на первом этапе, диетологическая коррекция проводилась за счёт ПБЦ* “ПОЛИПРОТЭН”: первые 30 дней “ПОЛИ..

подробнее

Опасные для здоровья способы похудения

ГОЛОДАНИЕ, ОСОБЕННО СУХОЕ. Отказ от приема еды и жидкости в течение нескольких дней приводит к обезвоживанию, интоксикации, шоку. СРЕДСТВА ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ АППЕТИТА. В состав этих средств часто входят психотропные вещества. Данный способ похудения приводит к изменениям психики, часто необратимым. СЫРОЕДЕНИЕ. Может вызвать серьезные нарушения функции желудочно - кишечного тракта. Может привести к дисбактериозу кишечника. ОТКАЗ О СОЛИ. Нарушаются водно - электролитный баланс, что может привести к нарушению функции сердечно - сосудистой системы, нарушению функции головного мозга. ОТКАЗ ОТ САХАРОВ. Нарушается функция коры головного мозга, сердечной мышцы. ДЛИТЕЛЬНЫЕ МОНОДИЕТЫ (длительное питание каким-то одним видом продуктов). Авитаминоз, снижение иммунитета - со всеми вытекающими негативными последствиями. ЦВЕТОВЫЕ ДИЕТЫ (составление диет из продуктов одного цвета). Возникают ферментативные изменения, что приводит к нарушению функции печени, желчного пузыря. ОТКАЗ ОТ БЕЛКОВ, ЖИРОВ ИЛИ УГЛЕВОДОВ. Приводит к нарушению обмена веществ, гормональным сбоям (у женщин могут появиться проблемы с циклом, у мужчин - проблемы с эрекцией). Если есть излишний вес, то прежде всего важно понять причину и возникшую проблему необходимо решать грамотно. В 99% случаев избыточная масса тела - следствие “Алиментарного ожирения”, то есть - обжорства. ..

подробнее

О вреде "ударных" диет. Основы правильного сбалансированного питания.

ГОЛОДАНИЕ. ОСЛОЖНЕНИЯ - Гастрит, Панкреатит. Причины возникновения осложнений при жестком голодании: вследствие существенного ограничении принимаемой пищи происходят процессы аутолиза - самопереваривания слизистой желудка и ткани поджелудочной железы. Выработка желудочных соков, ферментов происходит, а достаточного количества пищи не поступает. В результате выделившиеся желудочные соки и ферменты начинают переваривать слизистую желудка и ткани поджелудочной железы. Поэтому, если вы устраиваете разгрузочные дни, необходимо потреблять жидкости нейтральной кислотности: минеральная вода без газа, молоко с низким содержанием жира, фруктово - овощные соки. БЕЗУГЛЕВОДНЫЕ ДИЕТЫ. ОСЛОЖНЕНИЯ - Головные боли, Снижение памяти. Причины возникновения осложнений: нарушение питания различных структур, особенно коры головного мозга. Данные проблемы обычно возникают после 15 - 20-го дня сидения на безуглеводной диете. Существуют два вида углеводов - простые (быстрорасщепляющиеся) и сложные (медленнорасщепляющиеся). Быстрые (простые) углеводы содержаться в сладостях, белом хлебе, тортах, пирожных - быстро расщепляются, организм человека не успевает переработать выделенную энергию, которая превращается в жир. Медленные (сложные) углеводы - являются «топливом» для мозга. Сложные сахара содержатся в твердых сортах пшеницы, ржи, коричневом сахаре, крупах. Следует учесть, что фруктоза - сахар, содержащийся в меде относится к «сложным» сахарам. Отказ от сложных сахаров вызывает голодание тканей мозга, ослабления тонуса сосудов. Хуже запоминаются самые простые вещи, быстро накапливается усталость даже от несложной работы. Может понижаться артериальное давление, да так, что утром перед глазами «все плывет», а к вечеру давление, наоборот, может подскочить. ЖЕСТКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИРОВ. ОСЛОЖНЕНИЯ - гормональные нарушения - гормональный дисбаланс (баланс - норма, дисбаланс - патология), нарушения структуры костей, зубной эмали, вос..

подробнее

Эффективное снижение веса. Метаболический синдром.

Снижение веса оправдано не только желанием приобрести красивую, подтянутую фигуру, но и тем, что лишний вес отрицательно влияет на здоровье. Малоподвижный образ жизни, неправильное питание, стрессы или перенесённые заболевания - всё это причины лишнего веса. Если бы все ограничивалось одной косметологией! К сожалению избыточная масса тела неизбежно приводит к развитию метаболического синдрома (МС). Что такое МС? Метаболический синдром - грозное заболевание, которое лишает человека возможности вести полноценную и активную жизнь. Это заболевание неизбежно приводит к ранней инвалидизации, причиной которой являются возникновение и прогрессирование таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь дыхательная недостаточность атеросклероз диабет панкреатит колит Опасными для жизни осложнениями являются также: варикозное расширение вен нижних конечностей с угрозой развития тромбэмболии легочной артерии (смертность в первые два часа 90%) артриты и артрозы (суставы просто не справляются с возросшей нагрузкой) нарушения гормонального статуса, приводящие женщин к раннему болезненному климаксу, а мужчин к импотенции. Для того, чтобы определить, входите ли Вы в группу риска по развитию метаболического синдрома, рассчитайте свой индекс массы тела (ИМТ). Разнообразные и многочисленные методы снижения веса обещают мгновенный результат. Многие из этих методов похудения заставляют человека банально голодать, однако во время голодания расщепляются не только жиры, но и полезные вещества, столь необходимые для сохранения здоровья. Эффективное снижение веса - это сложный и ответственный процесс, призванный не только помочь человеку снизить вес, но и сохранить здоровье. Что происходит при бессистемном ограничении приема пищи и соблюдении различных монодиет (только яблоки, только капуста, только вода и так далее)? При банальном ограничении поступления пищи организм..

подробнее

Увеличение массы тела

Для тех, кто хочет поправиться, идеально подойдут наши продукты и прежде всего «ПОЛИПРОТЭН Энергия». Оптимально использовать этот продукт в сочетании с «ПОЛИПРОТЭН Протеин» по приведенной ниже программе набора массы тела. Для оценки дефицита массы тела удобно воспользоваться показателем, который называется «Индекс массы тела» (ИМТ). БАЗОВАЯ ПРОГРАММА НАБОРА МАССЫ ТЕЛА ЗАВТРАК - полноценный. Далее, через 1,5-2 часа 50 гр. сухой смеси «ПОЛИПРОТЭН Протеин» (4 ст. ложки без верха - 30 гр. белка). Через 1,5-2 часа 100 гр. сухой смеси «ПОЛИПРОТЭН Энергия» (8 ст. ложек без верха - 17 гр. белка). ОБЕД - полноценный. Далее через 1,5-2 часа 25 гр. сухой смеси «ПОЛИПРОТЭН Протеин» (2 ст. ложки без верха - 15 гр. белка). Через 1,5-2 часа 100 гр. «ПОЛИПРОТЭН Энергия» (8 ст. ложек без верха - 17 гр. белка). УЖИН - полноценный (не позднее 20-ти часов). Не употреблять высококалорийных продуктов. Через 1,5-2 часа 25 гр. смеси «ПОЛИПРОТЭН Протеин» (4 ст. ложки без верха - 15 гр. белка). В течение дня можно потреблять неограниченное количество фруктов и овощей. ИТОГО - суточное поступление белка только в составе сухих смесей составляет 94 гр. На 94 гр. белка в составе смесей приходится 833 безбелковых ккал. Способ приготовления смеси: сухую смесь насыпать в теплую воду (можно использовать молоко, кисломолочные продукты, соки по вкусу). Общее потребление жидкости должно составлять не менее 30-ти мл/кг веса в сутки. Для расширения вкусовой гаммы можно смешать в блендере с фруктами или овощами. Суточный калораж - 3000 - 3500 ккал. Для справки: 1 гр. углеводов (макароны, хлеб) - 4 ккал (1 кусок хлеба 60 гр. - 240 ккал); 1 гр. жира (масло растительное, масло сливочное, копчености) -..

подробнее

Снижение массы тела

Людям, которые хотят узнать как похудеть и потребляющим наши продукты, не придется отказываться от привычного образа жизни, в т.ч. от любимых блюд и напитков. Единственное, что придется сделать - заменить один или часть традиционного приема пищи продуктом "ПОЛИПРОТЭН Протеин", при этом не испытывая чувства голода и стремления что-нибудь «перекусить», особенно на ночь. Механизм действия, который приводит к снижению массы тела при приеме нашего продукта очень прост, во-первых, у Вас не будет потребности все время что-то есть, поскольку будет отсутствовать чувство голода, во-вторых, продукт содержит большое количество легкоусвояемого полноценного белка, а значит, организм будет тратить собственные энергетические резервы, прежде всего из жировой ткани, для расщепления белка на аминокислоты. Достаточно привести только одну цифру - безбелковая калорийность "ПОЛИПРОТЭН Протеин" всего 132 ккал на 100 гр. продукта. Для оценки избыточной массы тела удобно воспользоваться показателем, который называется «Индекс массы тела» (ИМТ). БАЗОВАЯ ПРОГРАММА СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА (ПРИМЕРНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ПОХУДЕНИЯ) ЗАВТРАК - полноценный. Далее через 2-3 часа - 50 гр. сухой смеси "ПОЛИПРОТЭН Протеин" (4 ст. ложки без верха - содержат 30 гр. белка). ОБЕД - количество принимаемой пищи уменьшить на 50%. Далее через 1 час - 25 гр. сухой смеси "ПОЛИПРОТЭН Протеин" (2 ст. ложки без верха - 15 гр. белка). в 16 - 17 часов 25г сухой смеси "ПОЛИПРОТЭН Протеин" (2 ст. ложки без верха - 15 гр. белка). УЖИН - 18 -20 часов 25 гр. сухой смеси "ПОЛИПРОТЭН Протеин" (2 ст. ложки без верха - 15 гр. белка). *стоит обратить особое внимание, что специализированные белковые смеси “ПОЛИПРОТЭН&r..

подробнее

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ЗДОРОВЬЯ ИМ. П.Ф.ЛЕСГАФТА, Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ»

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

занятия физкультурно-оздоровительными упражнениями с целью коррекции веса

По специальности 032101(065) - “Физическая культура и спорт”

Введение

А между тем, нарушения питания являются причиной многих заболеваний, самым распространенным из которых является ожирение. В развитых странах, в том числе и в России избыточным весом страдают очень многие люди. Тучный человек ограничен в движении, подвержен депрессии из – за недовольства своей внешностью, подвержен риску сердечно – сосудистых, онкологических и некоторых других заболеваний, даже может испытывать некоторые социальные проблемы, например, трудности при трудоустройстве. Поэтому многие люди, страдающие лишним весом, хотят похудеть. Однако, как показывает практика, сделать это непросто, отдельно взятые диеты, как правило, оказываются малоэффективными, при прекращении диеты вес снова начинает увеличиваться.

В настоящее время как многие врачи, занимающиеся проблемами ожирения, так и пациенты понимают, что для достижения стойкого эффекта похудения необходимо перевести организм на качественно новый уровень жизнедеятельности, а именно обеспечить в комплексе и рациональное питание, и оптимальный уровень двигательной активности. Сочетанию данных аспектов и посвящена наша работа.

В соответствии с темой работы и общей проблематикой, касающейся питания была сформулирована следующая цель исследования: изучить возможности оптимизации росто-весовых показателей женщин среднего возраста с помощью рационального питания в сочетании с физическими нагрузками аэробной направленности.

Гипотеза исследования . В качестве гипотезы исследования мы взяли предположение о том, что наиболее эффективным средством снижения веса является сочетание рационального питания с длительными нагрузками аэробной направленности.

Предмет исследования: рацион и режим питания в сочетании с физическими нагрузками.

Объект исследования: 22 женщины, обратившиеся к врачу-диетологу по поводу лишнего веса.

1.1. Росто-весовые показатели как характеристика физического и психического здоровья

1.1.1. Избыточная масса тела и заболеваемость

От гениального изобретения природы – жира, носившего в прошлом защитную функцию, теперь, действительно, страдают миллионы людей. В настоящее время в большинстве стран Западной Европы и США ожирением (ИМТ > 30 кг/м 2) страдают более 40% населения (в США – 61% населения), в Германии – до 60%. Причем, эти цифры ежегодно растут, даже в развивающихся странах [Седлецкий Ю.И., 2007].

В России ожирением страдают более 40% населения, в том числе 2 – 4% – патологическим ожирением [Седов В. М. с соавт, 2004; Цветков Б. Ю. с соавт., 2004], а по данным Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова эти цифры еще выше – морбидным ожирением страдали 6% населения бывшего СССР [Лядов К. В. с соавт., 2004].

Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет второго типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемию, подагру, репродуктивную дисфункцию, желчекаменную болезнь, остеохондроз, некоторые онкологиче­ские заболевания (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин – рак предстательной железы, рак прямой кишки у лиц обоего пола), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой.

Так, артериальная гипертензия при ожирении встречается в 2,9 раза чаще, чем у лиц без ожирения, гиперхолестеринемия у молодых в 2,1 раза чаще, сахарный диабет (СД) - в 2,9 раза чаще, чем без ожирения [Алмазов В. А. с соавт., 1999]. Следует особо подчеркнуть, что почти 90% вновь выявленных больных сахарным диабетом II типа имеют ожирение. Однако не у всех больных с ожирением развивается сахарный диабет, в связи, с чем наиболее серьезным фактором риска является индекс массы тела (ИМТ). Действительно, риск заболеть сахарным диабетом II типа тесно связан с ожирением, прогрессивно увеличиваясь по мере увеличения ИМТ и общего содержания жира. Лица с ИМТ более 35 кг/м 2 имеют 40-кратное увеличение риска по сравнению с лицами, имеющими ИМТ менее 23 кг/м 2 .

По данным М. И. Балаболкина (1998), А. Г. Обрезан и др. (2003), повышение массы тела всего на 0,4 кг увеличивает на 2% риск смерти у лиц в возрасте 52-62 лет, а у лиц 30-49 лет такое же повышение увеличивает риск смерти на 1%.

При морбидном ожирении молодые пациенты в возрасте 25-36 лет имеют уже риск смерти в 12 раз выше, чем лица без ожирения; причем, умирают они, в основном, от сопутствующих ожирению артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых, респираторных и других заболеваний. Например, известный кардиохирург Лео Иоксрия на VIII съезде сердечно-сосудистых хирургов (ноябрь 2002 г.) сообщил, что в 2001 году в России от сердечно-сосудистых заболевании умерло 1 млн. 200 тыс. россиян, а 50 млн. жителей России постоянно лечатся по поводу гипертонической болезни. В числе последних – большая часть пациентов страдает ожирением. По данным главного кардиолога Москвы Давида Иоселиани, 900 тысяч москвичей болеют ИБС.

Ожирение снижает устойчивость к простудным и инфекционным заболеваниям, кроме того, резко увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах и травме.

Необходимо знать, что опасным для здоровья является не только сильное ожирение, но и даже относительно небольшой избыточный вес, причиной чего является, в первую очередь, малоподвижный образ жизни.

Накопление в организме 4-5 кг излишнего жира уже создает опасный сдвиг в нарушении липидного спектра крови, которого достаточно для развития атеросклероза [Бутрова С. А., 2000; Климов А. Н. С соавт., 1999 и др.]. Такая прибавка в весе, как правило, происходит к 30-35 годам, особенно, при малоподвижном образе жизни. Как известно, чем выше уровень холестерина в крови, тем больше риск развития ишемической болезни сердца.

Малоактивный образ жизни также способствует развитию ожирения, сахарного диабета и атеросклероза. По данным экспертов ВОЗ, гиподинамия занимает второе место среди факторов, угрожающих здоровью населения [Седлецкий Ю.И., 2007]. В то же время процент взрослого населения, ведущего малоподвижный образ жизни, приближается в развитых странах к 60-85%. Недостаток активности приводит к двум миллионам смертей в год. Вместе с курением и неправильным питанием этот фактор отвечает за 80% заболеваний сердца.

HubertH. В. и др. изучали у 5209 мужчин и женщин, составивших исходную популяцию Фремингемского исследования, взаимосвязь между степенью ожирения и возникновением сердечно-сосудистых заболеваний [Седлецкий Ю.И., 2007]. При исследовании распространения сердечно-сосудистых заболеваний за последние 26 лет установлено, что ожирение – достоверный независимый фактор возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у женщин. При анализе, проведенном с помощью многомерной логистической регрессии, доказано, что повышение массы тела – предиктор в отношении развития в последующие 26 лет заболевания коронарных артерий (ИБС), «коронарной» смерти и возникновения застойной сердечной недостаточности у мужчин независимо от возраста, уровня холестерина, систолического артериального давления, курения, левожелудочковой гипертрофии и снижения толерантности к глюкозе. Особенно это выражено при морбидном ожирении. Поэтому снижение МТ – первичная профилактика сердечно-сосудистых и других заболеваний, сопутствующих ожирению.

Убедительно доказана связь ожирения с повышенной онкологической заболеваемостью. Это касается как гормонально независимых опухолей (рака поперечной и прямой кишок, рака желчного пузыря, печени и поджелудочной железы), так и гормональнозависимых (рака эндометрия, яичников, шейки матки, молочной железы, рака предстательной железы, рака почки). Так, с 1971 по 1995 гг. в Швеции было обследовано 363 992 мужчин и убедительно доказан высокий риск развития рака почки среди мужчин, имеющих ожирение и сопутствующую ему артериальную гипертензию [Седлецкий Ю.И., 2007].

Ожирение – это многофакторное, гетерогенное заболевание. При этом выделяются следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы). Основными же из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью, т. е. ожирение – это результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические затраты организма [Седлецкий Ю.И., 2007].

1.1.2. Психологические аспекты избыточной массы тела

В определение состояния здоровья человека включаются психологические и эмоциональные компоненты. Хотя и подчеркивается важность эмоционального благополучия для здоровья, понятие эмоционального здоровья определено хуже, чем физического. Связь между излишками МТ и физическим здоровьем имеет достаточно подтверждений – риск заболеваемости увеличивается, продолжительность жизни уменьшается.

Больных с ожирением нельзя отнести к какому-то одному личностному типу. У них, как правило, выявляются апатия, отчаяние, бегство в одиночество, депрессия.

В проведенном на кафедре семейной медицины СПбМАПО исследовании был определен психологический статус 78 пациенток с ожирением. Психологическое обследование проводилось по тестам Миннесотского многопрофильного личностного опросника, тесту описания поведения К. Томаса и методике диагностики межличностных отношений Т. Лири [Энциклопедия психологических тестов.., 1992]. Психологическое тестирование пациенток позволило определить их психологический профиль, характер межличностных отношений и стиль поведения в конфликте. Наше исследование подтвердило имеющиеся в литературе немно­гочисленные сведения о повышении уровня депрессии и тревоги у пациенток с ожирением [Креславский Е.С., 1993]. В 54% отмечено повышение уровня депрессии, в 45% – уровня тревоги, сочетание повышения уровней депрессии и тревоги отмечено у 38% . У больных с преобладанием депрессии выявлена прямая зависимость от параметров социального статуса. Преобладание тревоги чаще коррелировало с дисгармоничной самооценкой. В целом неадекватная самооценка выявлена у 46% обследованных, в том числе заниженная – у 33% и завышенная – у 13%. Возможно, завышение самооценки у некоторых женщин с избыточной массой тела можно рассматривать как некую компенсаторную реакцию в ситуации длительно существующего ожирения и неэффективных предшествующих попыток лечения. Уровень самооценки также имел прямую зависимость от показателей социального статуса, социальной значимости.

Таким образом, у большинства женщин с ожирением преобладающими нарушениями в нервно-психической сфере были повышение уровней тревоги и депрессии или их сочетание. Только у одной трети обследованных эти показатели не превышали допустимых значений. Выявленные показатели сочетались с дисгармоничной самооценкой и коррелировали с показателями социального статуса.

Анализ межличностных отношений показал, что для 74% пациенток характерен выраженный альтруизм. Зависимость в поведенческих реакциях была выявлена у 40% обследованных женщин, а 38% были дезадаптированы в социальной среде. При сопоставлении этих данных с анализом поведения в конфликтных ситуациях были выявлены следующие особенности. Наиболее многочисленной оказалась группа с дружелюбным отношением к окружающим и кооперативным поведением (внимание к интересам другого) в конфликтной ситуации (30%). Дружелюбие в сочетании со способностью к компромиссу отмечены у 10% пациенток. Доминирующее отношение к окружающим было выявлено у 22% пациенток.

Подчиняемый тип поведения отмечен у 20% пациенток, все они были склонны к кооперации и компромиссу в конфликтной ситуации. Агрессивный стиль отношения к окружающим был характерен для 9% пациенток. Группа лиц с гармоничным (в рамках адаптивного поведения) отношением к окружающим и ровным поведением в конфликтных ситуациях оказалась самой немногочисленной и составила около 4%. Гиперфагическая реакция на стресс была более характерна для женщин с подчиняемым поведением и высоким уровнем тревоги.

Полученные результаты подтверждают мнение, что нарушения нервно-психической сферы поддерживают механизм возвращения пациентов к неправильному пищевому поведению, что в конечном итоге ведет к рецидиву ожирения. Для большинства пациенток характерно преобладание зависимых поведенческих реакций со снижением внимания к собственным интересам, в том числе и к здоровью. Достаточно пассивное поведение в конфликтной ситуации, характерное для большинства, может отчасти объяснить и неудовлетворительные отдаленные результаты традиционных методов лечения. Так, длительное существование такой внутренней конфликтной ситуации, как необходимость постоянных ограничений в питании, в конечном итоге приводит к полному отказу от борьбы за результат и снова возвращает в замкнутый круг [Ожирение, 2007].

Выраженность психических расстройств, особенно у лиц, страдающих чрезмерным ожирением, может достигать невероятных значений. При опросе после хирургической коррекции они говорили, что предпочли бы быть глухими, слепыми, немыми, болеть сахарным диабетом, но только оставаться с нормальной МТ и не иметь снова ожирения.

Важной проблемой психического состояния является отношение окружающих к тучным людям. Показано, что таким людям сложнее получить образование, устроиться на работу, продвигаться по службе. Отношение окружающих к тем, кто имеет значительные излишки МТ, почти однородно и включает отрицательные, непривлекательные стереотипы. Эти предубеждения выявляются уже среди детей, подростков, а также среди студентов, руководителей учреждений, бизнесменов и даже среди лечащих врачей. Часто детские оценки тучного ребенка стереотипны и выражаются словами: грустные, ленивые, грязные, глупые, скупые, уродливые, обманщики. Отсутствие симпатии к лицам, страдающим ожирением, часто связано с тем, что оно воспринимается окружающими не как болезнь, а как привычка к необузданному питанию из-за недостатка силы воли и самообладания.

Другая причина расстройства настроения, повышенной тревожности может быть связана с неудовлетворенностью своими физическими данными, а точнее – с внешней непривлекательностью. С одной стороны, как уже было сказано, это определяется отрицательным отношением окружающих к тучным людям, а с другой – неудовлетворенностью собой. Явное увеличение неудовлетворенности своими физическими данными как у мужчин, гак и у женщин позволило некоторым авторам говорить о «нормативном недовольстве» в современном обществе. Это свойство в большей степени присуще женщинам. Интересно сравнительное изучение мужчин и женщин с разной половой ориентацией по таким показателям, как физическая привлекательность, удовлетворенность МТ, отношение к пище, которое показало, что гетеросексуальные женщины больше беспокоятся по поводу своей физической привлекательности и чаще не удовлетворены своим телом по сравнению с гетеросексуальными мужчинами.

Следует отметить, что практически нет пациентов, которые не пытались бы бороться с повышенным весом. В большинстве случаев (около 80 %) без врачебной поддержки эти попытки заканчиваются крахом. Неудачные попытки придерживаться диеты, как полагают, имеют отрицательные психологические последствия: стресс, чувство вины, неуверенность в своих силах, что приводит к восстановлению прежней, а то и еще большей МТ. Причины срыва часто ассоциируются с расстройством настроения и тревогой, вызванными психосоциальными проблемами у тучных женщин.

1.2. Коррекция избыточной массы тела

1.2.1. Контроль массы тела

Существует несколько способов контроля массы тела.

По формуле Брокка идеальная масса тела равна росту (в сантиметрах) минус 100. Эта формула может быть использована для определения идеальной массы мужчин нормостенической конституции, межреберный надчревный угол у которых приближается к 90°, при росте 155-170 см. При гиперстенической конституции (широкая грудная клетка, надчревный угол больше 90°, сильно развита мускулатура), к полученному по формуле Брокка значению идеальной массы тела необходимо добавить 5 % от нее, а при астеническом телосложении (узкая грудная клетка, надчревный угол меньше 90°, слабо развита мускулатура) – вычесть 5 %. Идеальная масса тела женщин на 5 % меньше идеальной массы тела мужчин соответствующего роста и конституции. У мужчин ростом 171 см и выше – из величины роста (в сантиметрах) вычитается цифра 105. Полученный результат определяет идеальную массу тела (в килограммах).

Однако в последнее время, на основании широких исследований состояния здоровья при различной массе тела, предложено в формулу Брокка при некоторых показателях длины тела внести поправку, то есть из роста вычитать не 100, а 110 (табл. 1).

Нормальной считается масса тела, которая соответствует показателю идеальной или отклоняется от нее не больше чем на ±5 %. Превышение идеальной массы тела на 6 – 14 % свидетельствует об избыточном питании. Превышение фактической массы тела над идеальной на 15 – 29 % позволяет говорить об ожирении первой степени, на 30 – 49 % – второй степени, на 50 – 99 % – третьей степени, на 100 % и более четвертой степени.

Другой способ определения оптимального веса связан с определением росто-весового индекса. Для подсчета этого индекса необходимо рост (в см) разделить на вес (в кг). Индексы в пределах 2.3 – 2.8 соответствуют нормальной массе тела, 2.5 – 2.6 – идеальной (независимо от возраста).

Таблица 1

Критерии идеальной и нормальной массы тела для женщин и мужчин старше 18 лет в зависимости от роста

Более точно определить нормальную массу тела для женщин можно по таблице 2 или по формуле:

Индекс = МТ(кг)/Рост(м) 2

Самая «здоровая» масса тела, как показали исследования ученых Гарвардского университета, должна быть при индексе, равном около 21. То есть женщина ростом 170 см должна весить только 60 кг (60: 1.70 2 =20.8).

Данные исследований показали, что даже женщины с индексом телесной массы, от 21 до 23 (60-66 кг для роста 170 см) подвержены отчетливо более высокому риску сердечного инфаркта, чем женщины с индексом ниже 21 (менее 60 кг для того же роста). Особенно резко возрастает опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, имеющих индекс свыше 23 (более 66,5 кг для роста 170 см).

Таблица 2

Определение нормальной массы тела для женщин

Очень большое значение имеет и динамика увеличения веса: оказалось, что женщины, которые прибавили в весе 11 кг и более с 18-го по 40-й годы жизни, умирают намного раньше, чем худощавые. Причем у растолстевших женщин главными причинами смерти в возрасте до 65 лет являются онкологические и сердечно-сосудистые заболевания.

1.2.2. Рациональное питание и его значение для оптимизации массы тела

1.2.2.1. Основы рационального сбалансированного питания

Известно, что питание является одним из важнейших факторов окружающей среды, оказывающих влияние на состояние здоровья, работоспособность, умственное и физическое развитие, а также на продолжительность жизни человека [Серебров А.И., 1975; Кощеев А.К., 1977; Сало В.М., 1975; Косицкий Г.И., 1977; Подлужный П.А., 1979].

Среди нарушений в питании чаще всего встречаются избыток углеводов и жиров животного происхождения, дефицит овощей, фруктов и ягод, а также нарушение режима питания. Каждое из этих нарушений, даже отдельно взятое, может влиять на состояние здоровья человека. [Иойриш Н.П., 1956; Темпер С.А. с соавт., 1961; Шехман Г.А., 1961; Удалов Ю.В. с соавт., 1971; Руководство …, 1976; Брехман И.И., 1980; Кощеев А.К., Коветина А.Г., 1993].

Для характеристики научно обоснованных принципов и правил питания используются определения правильное, рациональное, здоровое питание. Рациональное питание – это своевременное и правильно организованное обеспечение организма оптимальным количеством пищи, включающей энергию и пищевые вещества в необходимом количестве и в правильном соотношении.

В литературе, посвященной проблемам питания, излагается ряд принципов сбалансированного питания.

Как было сказано выше, с пищей должно поступать столько энергии, сколько организм расходует на все процессы жизнедеятельности, включая рост, если речь идет о ребенке или подростке. Другими словами, должен соблюдаться баланс между количеством потребляемой энергии и ее затратами.

Это принцип здорового питания, который многие авторы ставят на первое место [Лисовский В.А. с соавт., 2002].

Сбалансированное питание предусматривает оптимальное для организма человека соотношение в суточном рационе белков, аминокислот, жиров, жирных кислот, углеводов, витаминов.

Согласно формуле сбалансированного питания [Покровский А.А., 1986], соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:4 (табл. 5). В действующих рекомендациях принято соотношение 1: 1,2: 4,6. При этом количество белков в составе рациона равняется 11 – 13 % суточной энергоценности, жиров – в среднем 33 % (для южных районов – 27 – 28 %, для северных – 38 – 40 %), углеводов – около 55 %.

В общем количестве потребляемых в сутки белков половину должны составлять белки животного происхождения как лучше усвояемые по сравнению с растительными. Они содержат больше незаменимых (не синтезируемых в организме человека) аминокислот. Особенно ценны такие пищевые продукты, как мясо, рыба, яйца, молоко, характеризующиеся наиболее благоприятным соотношением аминокислот. При этом, с точки зрения рационального питания, наибольшее значение приобретают такие источники белков, которые не отличаются высокой энергоценностью: белок яйца, нежирная рыба, нежирная телятина или говядина, мясо кролика, куриное мясо, нежирный творог, а из растительных продуктов – салат, капуста, баклажаны и др. Рекомендуется употреблять животные и растительные белки вместе (например, мясо с овощным гарниром), так как при этом они лучше усваиваются и используются организмом.

Важное значение имеет сбалансированность незаменимых аминокислот, в особенности триптофана, метионина и лизина. Наибольшее количество метионина содержится в твороге, курином мясе, горохе, фасоли, сое; лизина в мясе, рыбе, твороге, яйцах; триптофана – в мясе, молоке, зерновых продуктах.

Чтобы организм был обеспечен полиненасыщенными жирными кислотами, около 30 % жиров должно поступать в него в виде растительных масел.

Таким образом, 10 % общего количества жиров в рационе питания должны составлять полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в основном в растительных продуктах; 30 % – насыщенные жирные кислоты и 60 % – мононенасыщенные жирные кислоты.

Из общего количества углеводов 75 %отводится на крахмал, 20 % – на сахар, 3 % – на пектиновые вещества и 2 % – на пищевые волокна.

Необходимость в сбалансированности витаминов определяется потребностью организма в энергии. Так, на количество пищи, имеющее энергетическую ценность 4187 кДж (1000 ккал), требуется аскорбиновой кислоты (витамина С) – 25 мг; тиамина (витамина Bi) – 0,6 мг; рибофлавина (витамина Вг) – 0,7 мг; ниацина (витамина РР) – 6,7 мг; пиридоксина (витамина В 6) – 0,7 мг и т..д. Витаминная обеспеченность организма достигается за счет поступления этих веществ с пищевыми продуктами как растительного, так и животного происхождения. Установлены оптимальные для организма соотношения кальция (Са), фосфора (Р) и магния (Mg). В сбалансированном питании взрослого человека соотношение Са: Р=1: 1,5, Са: Mg= 1: 0,5.

Среди принципов рационального питания важно отметить принцип соответствия химического состава пищи набору ферментов организма, которые обеспечивают процессы пищеварения, всасывания, усвоение пищевых веществ тканями организма и выведение из него продуктов обмена веществ. Пищеварение можно образно рассматривать как последовательный процесс ферментативной переработки «диета для стола» в «диету для клеток организма».

Важным принципом здорового питания является разнообразие. В природе нет продуктов, которые содержали бы все необходимые человеку пищевые вещества. Поэтому в питании необходимо использовать комбинации разных продуктов. Разнообразие продуктов составляет основу рационального питания и является надежной гарантией здоровья. Раздельное питание, которое пропагандируется в качестве одной из диет, является вредным для здоровья, т.к. не обеспечивает организму необходимого набора питательных веществ [Лисовский В.А. с соавт., 2002].

В названных принципах выражен состав сбалансированного питания. Однако кроме рационального состава пищи есть и другие аспекты, на которые обращают внимание, когда говорят о сбалансированном питании.

Одним из таких важных аспектов является режим питания.

В понятие режима питания входят кратность и время приема пищи в течение дня, распределение ее по энергоценности и объему. Режим питания зависит от распорядка дня и характера трудовой деятельности и климатических условий.

Наиболее благоприятно четырехразовое питание. При этом на завтрак приходится 25 % энергоценности суточного рациона, на обед - 35 %, на полдник (или второй завтрак) - 15 %, на ужин - 25 %.

Одно- или двухразовое питание опасно для здоровья, следует исключать еду в промежутках между основными приемами пищи, время между завтраком и обедом, обедом и ужином должно составлять 5 – 6 ч., а интервал между ужином и началом сна 3 – 4 ч.

Последний прием пищи (не позднее, чем за 1/5 – 2 ч. до сна) должен включать только малокалорийные продукты (молоко, кисломолочные напитки, фрукты, соки. Запрещаются жареные блюда, продукты, богатые жирами, грубой клетчаткой, специями, поваренной солью (угроза развития инфаркта миокарда, острого панкреатита).

Суточная ритмика деятельности пищеварительных органов обеспечивает эффективность пищеварения, позволяя приспосабливаться им к различной по своему составу пищи в различное время суток. Поэтому нужно строго соблюдать суточный график питания, строго регламентировать время приема пищи, ее количество и качество. В первой половине дня должна преобладать белковая и жирная пища, а во второй - углеводная и молочная. Обильная пища, принятая вечером, способствует ухудшению сна. Не следует во время ужина употреблять пищу, богатую экстрактивными веществами (усиленное выделение желудочного сока ночью при пустом желудке). Ужин должен состоять из таких пищевых продуктов, обработка которых в пищеварительном аппарате протекала бы с наименьшей затратой организмом энергии и заканчивалась бы в сравнительно короткие сроки.

Важно не торопиться во время еды. Так, на еду во время обеда нужно затрачивать не менее 30 мин.

Для нормального пищеварения большое значение имеет регулярность приема пищи. Если человек принимает пищу всегда в одно и то же время, то у него вырабатывается рефлекс на выделение в это время желудочного сока и создаются условия для лучшего переваривания ee.

Наконец, важным аспектом является технология приготовления пищи и ее вкусовые качества. Пища должна быть обработана соответствующим образом с целью сохранения пищевой ценности, усвояемости, предупреждения вредного действия микробного загрязнения или устранения неблагоприятного действия компонентов сырого продукта, т.е. с соблюдением санитарно-гигиенических правил. Пища должна иметь высокие органолептические свойства (внешний вид, консистенцию, вкус, запах, цвет, температуру), что влияет на аппетит и усвояемость.

1.2.2.2. Диетотерапия для коррекции ИМТ

Как результат популярности данной темы, в настоящее время существует множество диет, рекомендуемых для снижения веса, однако не все эти диеты научно обоснованы и эффективны.

Следует заметить, что в связи с отсутствием четких представлений о патогенезе ожирения и, в частности, о роли углеводов в его развитии многие ранее рекомендованные диетические режимы в настоящее время представляются, по меньшей мере ошибочными, особенно по качественному их составу. В частности С. Noorden рекомендует значительное ограничение жиров для больных ожирением [Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980]. Так, при ожирении II степени им предлагается диета с содержанием 116 г белков, 45 г жиров, 200 г углеводов и общей калорийностью 6,69 МДж (1600 ккал). Для больных ожирением III степени он считает целесообразной диету, содержащую 109,2 г белков, 36,3 г жиров, 110 г углеводов – общая калорийность 5,27 МДж (1260 ккал).

Диета с высоким содержанием жиров и резким ограничением углеводов не нашла широкого распространения в связи с тем, что при ее применении возможно развитие кетоацидоза и она не отвечает физиологическим потребностям организма.

В настоящем разделе работы мы постараемся рассмотреть те диеты, которые представлены в научной медицинской литературе и основаны на научных разработках.

Диеты с ИМТ разрабатывались в 60-80 годы в СССР. Так, в клинике лечебного питания Института питания АМН СССР под руководством М. II. Егорова и Л. М. Левитского (1964) разработаны специальные диеты для больных ожирением, основной целью которых является воздействие на обмен веществ для предупреждения избыточного отложения жира.

Авторы исходили при составлении диет из принципа ограничения калорийности пищи главным образом за счет углеводов и отчасти за счет жиров, белки назначались в пределах физиологической нормы. Ограничивается введение хлорида натрия и жидкости, витамины и минеральные соли вводятся в пределах физиологической нормы, исключаются вкусовые приправы и экстрактивные вещества. Для обеспечения насыщения пища дается дробно в 5-6 приемов в течение дня.

Согласно этим принципам, разработаны две диеты при ожирении: № 1 и № 2.

Диета № 1 составлена из приблизительного расчета в суточном рационе на 1 кг максимально нормальной массы тела больного ожирением – белков 1,5 г, жиров 0,9 г, углеводов 4,5 г, число килокалорий – 33. Количество жидкости в суточном рационе составляет 2,5 л.

Диета № 2 с резким ограничением калорийности назначается для более быстрого снижения массы тела в условиях стационара в течение 25-35 дней. В ней содержится такое же количество белкови жиров, как и в диете № 1, но значительно ограничены углеводы: белков – 1,5 г, жиров – 0,9 г, углеводов – 1,6 г, килокалорий– 21 на 1 кг максимально нормальной массы тела для данного больного.

По мнению А. А. Покровского с соавт. (1967), в основе построения диеты для лечения тучных больных должны лежать следующие принципы: индивидуализация питания в расчете на так называемую идеальную массу тела больного, увеличение энерготрат за счет дозируемой, строго контролируемой физической нагрузки; пища должна содержать достаточное количество незаменимых аминокислот, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов и других ингредиентов; нормализация соотношений между липолитическими и липосинтетическими процессами в организме за счет изменения качественного состава рационов, ограничение воды и поваренной соли.

Для осуществления этих принципов авторами предлагается специальная диета общей калорийностью в 7,3-7,5 кДж(1700-1800 ккал) и содержанием в ней 120-130 г белков, 80-90 г жиров и 100-120 г углеводов. Диета предусматривает улучшение вкусовых свойств блюд, увеличение общего объема пиши и повышение ее биологической ценности. С целью повышения биологической ценности в диету включаются продукты моря.

За последние десятилетия появились новые исследования в области диетологии.

Так, обследование особенностей питания более 200000 лиц с избыточной МТ показало, что чем больше пища содержит жиров, тем больше МТ пациента, и чем меньше в пище углеводов, тем больше в ней содержится жиров [Старостина Е. Г., 2000].

Жиры способствуют перееданию, так как в процессе эволюции так сформировался «сберегающий» генотип, что калории жиров легче откладываются «про запас», чем калории углеводов. Кроме того, окисление жиров происходит более медленно, чем окисление углеводов и белков, Жиры имеют высокую калорическую плотность. Давно замечено, что жиры вызывают более слабое чувство насыщения, чем углеводы и белки. Жиры придают пище более приятный вкус. Наконец, существуют «скрытые» жиры, имеющие высокую калорийную ценность.

Поэтому при ожирении рекомендуется умеренно гипокалорийное, низкожировое питание с индивидуально подобранным дефицитом энергии так, чтобы в пище белков было те же 15-20%, жиров– менее 30%, из них должна быть 1/3 животного жира и 2/3 растительного[Беюл Е. А. с соавт., 1985]. Учитывая низкую способность к депонированию, углеводов должно быть не менее 55-60% от суточной калорийности.При этом суточный дефицит калорийности должен составлять 500-600 ккал по сравнению с привычной для данного пациента калорийностью.

Старостина Е. Г. (2000) условно разделяет продукты на 3 категории: «вредные», «пригодные» и «полезные». На основании такого разделения она формулирует 3 основных условия для снижения МТ:

1. Ограничить потребление высококалорийных («вредных») продуктов:

б) сахар и сахаросодержащие сладости, сухофрукты (калорийность средняя, но насыщающая способность и растяжение желудка остаются слабыми);

в) алкогольные напитки.

2. Наполовину от привычного уменьшить потребление продуктов средней калорийности («пригодных»), т. е. продуктов, богатых крахмалом (картофель, все сорта хлеба, каши, макаронные изделия, бобовые):

Если на гипокалорийном, низкожировом питании весснижается недостаточно;

Если имеется сахарный диабет 2 типа.

3. Увеличить потребление низкокалорийных продуктов («полезных»).

Такие продукты содержат много воды, наполняют желудок, но не прибавляют вес. К ним относятся минеральная вода, кофе и чай без сахара, все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых).

Академик В. А. Алмазов и соавт. (1999) рекомендовали ступенчатое гипокалорийное питание, т. е. начинать лечение ожирения надо с уменьшения калорийности пищи до 1100-1200 ккал в сутки. При этом важно употреблять больше малокалорийных продуктов, таких как овощи, грубыесорта фруктов, обезжиренное молоко, творог, нежирные сорта рыбы, мясо без жира, предпочтительно птица (кура без кожи).

Пример рациона на 1200 ккал в сутки:

Завтрак (около 300 ккал)

Кусочек отрубного хлеба, очень тонко намазанного маслом или творогом;

Кофе или чай с бескалорийным сахарозаменителем;

1 печенье;

1 небольшое яблоко.

Второй завтрак (около 50 ккал)

Стакан (200 мл) молока или кефира 0,5% жирности.

Обед (около 500 ккал)

Небольшая порция снятых щей на мясном бульоне (300 мл);

250 г любой капусты без масла;

2 небольших вареных картофелины + 1 куриная ножка без кожи;

1 апельсин (можно отложить его на полдник) + минеральная вода (без ограничения).

Ужин (около 350 ккал)

Полтарелки любой каши без масла (варить на молоке 0,5 1,5% жирности, разведенном водой);

1 помидор, 1 небольшой огурец;

Чай с 1 карамелькой.

Если МТ не снижается в течение 3-4 недель, авторы рекомендуют диету 800-1000 ккал в день. Качественный состав пищи остается тот же {55-60% углеводов и 20-25% жира (2/3 растительного, 1/3 животного)}. Но во избежание потери белка в диете увеличивается количество полноценного белка до 1,2 г на 1 кг желаемой МТ. Пища должна содержать достаточное количество витаминов и минералов (калия, магния, железа, кальция).

Опять же при отсутствии аффекта через 3-4 недели лечения переходят на очень низкокалорийную диету: 600-700 ккал в день, но не более 6 недель.

Существуют комбинированные диеты, принцип построения которых основан на том, что лечение пациентов с самого начала проводится с участием как режима, направленного на снижение избыточной МТ, так и режима, адаптирующего пациента к «нежирогенному» питанию [Гинзбург М. М., Крюков Н. Н., 2002]. При последнем количество жира в пище уменьшается до 35-40 г в день, потребление же углеводов и суточная калорийность при этом могут не контролироваться. Такой рацион не предполагает запретов на какие-либо продукты, поэтому хорошо переносится и может воспроизводиться после окончания лечения сколь угодно долго. Авторы утверждают, что при лечении диетой необходимо избегать приема психотропных препаратов, так как они способствуют ожирению. Очень важно нормализовать образ жизни больного, т. е. улучшить хотя бы одно или два из 4 основных составляющих качества жизни (физического, психологического, социального и духовного благополучия). При необходимости проводится курс психотерапии.

Вегетарианские диеты содержат преимущественно углеводы, в том числе много клетчатки, но мало жира и белка. Причем отмечается дефицит не только полноценного белка, но и витамина «В 12 ».

Раздельное питание основано на неверном предположении, что пищеварение идет эффективнее, если одномоментно съедается один вид пищи. Возможный положительный эффект в плане потери МТ достигается за счет уменьшения общей калорийности. Недостатком такой диеты является дефицит белка, кальция, железа и других микроэлементов.

Согласно концепции Г. М. Шелтона [Седлецкий Ю.И., 2007] большинство пищевых продуктов хорошо усваивается организмом только при их раздельном употреблении. Это положение основано на данных физиологии пищеварения – для жиров, белков и углеводов необходимы специальные ферменты, которые подавляются, по словам Г. М. Шелтона, «чужой» пищей. Например, жиры подавляют секрецию желудочного сока и препятствуют нормальному перевариванию белков, что приводит к процессам брожения и гниения в кишечнике. Поэтому необходимо избегать «противоестественных» сочетаний продуктов. В рассматриваемой методике раздельного питания по Г. М. Шелтону подкупают отсутствие необходимости подсчета калорий и разумные рекомендации по правильному питанию:

Употреблять пищу только при ощущении голода;

Тренировать свой аппетит и управлять им;

Никогда не есть при умственном и физическом недомогании;

Никогда не есть непосредственно перед, во время или после серьезной работы;

Тщательно пережевывать любую пищу;

Избегать поспешной еды и переедания;

Выбирать пищу по ее индивидуальной усвояемости и полезности для организма.

Однако некоторые рекомендации Г. М. Шелтона (не пить во время еды, принимать пищу 2 раза в день, употреблять орехи как главный источник белка, запрещение некоторых сочетаний продуктов) спорны и недостаточно обоснованы. Дело в том, что большинство продуктов питания, даже натуральных, являются смешанными» по своей природе. Например, в хлебных злаках, зрелых бобах и горохе сочетаются белки и углеводы, а в авокадо – белки и жиры.

Таким образом, в основу метода раздельного питания положены следующие основные принципы:

Классификация пищевых продуктов по питательной ценности и кислотности

Определение несовместимых сочетаний продуктов питания, которые можно употреблять только раздельно (кислота – крахмал, белок – углевод, кислота – белок, белок – жир, сахар – крахмал, белок – белок, крахмал – крахмал, кушать дыню отдельно, пить молоко отдельно).

Органы пищеварения человека вполне приспособлены для переваривания и усвоения именно смешанной пищи. Однако сам принцип необходимости рационального осмысления сложных сочетаний пищевых продуктов, которые употребляет современный человек, необходим и полезен. Именно это разумное основание является наиболее ценным в теории раздельного питания.

Высокоуглеводные диеты («средиземноморские») основаны на большом содержании в них медленноусвояемых углеводов и овощей. Они предусматривают ограничение потребления жира за счет исключения из диеты жирных молочных продуктов и животных источников белка, содержащих одновременно много жира.

Очень низкокалорийные диеты с энергическим эквивалентоми около 800 ккал (500-1000 ккал) в сутки. Показаны при резко выраженном (морбидном) ожирении, проводятся только под обязательным медицинским наблюдением в стационаре. Они бывают часто в виде белковых смесей с достаточным количеством витаминов и минеральных элементов. В качестве примеров таких низкокалорийных несбалансированных диет можно привести популярные на Западе голливудскую и японскую диеты. Первая получила название из-за ее популярности среди американских кинозвезд, и калорийность ее составляет 600-800 ккал. В состав дневного рациона входят яйца, говядина, домашняя птица и рыба, приготовленные без жира, грейпфруты, апельсины и некоторые овощи. При этом резко ограничивается потребление соли и крахмалосодержащих продуктов. Исключаются жиры и даже растительное масло.

О голливудской и японской диетах можно сказать, что все быстрые несбалансированные гипокалорийные диета вызывают быстрое снижение МТ, но дают нестабильный результат, если пациент не контролирует свой рацион после окончания соблюдения диеты.

Преимущества таких диет заключается в лучшей переносимости (комплаентности), так как больной в течение всего периода соблюдения диеты не видит обычной пищи, быстро достигается снижение МТ (10-30 кг за 3-4 мес.), однако на следующий год отмечается повторная прибавка 30-50% от потерянной МТ.

Необходимой составной частью лечебного питания является применение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский (1964) подразделяют их на следующие разновидности: а) углеводные (преимущественно фруктово-овощные); б) жировые (главным образом сметанные); в) белковые; г) комбинированные и комплексные.

Особую группу составляют голодные дни с добавлением различных минеральных вод (боржоми, ессентуки и др.).

Углеводные разгрузочные дни. К ним относятся яблочные, огуречные, компотные и сыроовощные дни. В основу их положен принцип ограничения белков, введения углеводов с большим количеством растительной клетчатки, отсутствие жиров при наличии достаточного количества витаминов, минеральных солей и жидкости.

Чаще всего применяются яблочные дни, при которых назначается 1,5 кг сырых или печеных яблок на сутки на 5 приемов через 3 ч. В яблоках содержится ряд витаминов, пектиновые и некоторые лечебные вещества (например, янтарная кислота), также достаточное количество жидкости, что избавляет от необходимости назначать ее дополнительно.

Жировые разгрузочные дни.В целях разгрузки обычно применяют сметану или сливки, в которых основным питательным веществом является жир. Последний тормозит переход углеводов в жиры и подавляет функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Сметану назначают на пять приемов по 75-100 г, два разабольной получает кофе с молоком (без сахара или на сахарине) .

Сливки назначают в количестве 500-750 мл в день и дают равными порциями каждые 3 ч с кофе или чаем без сахара.

Белковые разгрузочные дни,по мнению М. Н. Егорова и Л. М. Левитского (1964) и др., являются наиболее целесообразными при лечении тучности. Положительный эффект белковых разгрузочных дней обусловлен рядом факторов: повышением специфически динамического действия пищи, содержанием в некоторых белковых продуктах липотропных веществ (метионина и холина в твороге), обеспечением достаточной насыщаемости без выраженной реакции островкового аппарата поджелудочной железы. Белковые дни способствуют мобилизации жира из жировых депо и торможению перехода углеводов в жиры.

Для разгрузки используют творог, кефир, простоквашу, реже молоко. Некоторыми авторами рекомендуются мясные или рыбные дни [Егоров М. Н. и Левитский Л. М., 1964; Беюл Е. А. и Оленева В. А., 1977].

Творог назначается на 4 приема по 100-150 г с 15 г сметаны.

Простокваша или кефир назначаются в количестве 1,5 л и распределяются на 6 приемов по 250 мл. Применение в целях разгрузки молока, по данным М. Н. Егорова и Л. М. Левитского, нецелесообразно, так как оно нередко вызывает чувство голода, вздутие живота и плохо переносится многими больными.

Довольно эффективным является мясной разгрузочный день. Рекомендуется применять тощие сорта мяса (говядина) в отварном или протертом виде. Можно употреблять овощные гарниры (свежая капуста, зеленый горошек, огурцы, зеленый салат и др.)

Комбинированные разгрузочные дни. Назначение указанных дней предусматривает применение различного сочетания продуктов. В частности, неплохой эффект наблюдается при использовании рисово-яблочного дня, при котором больной получает 3 порции рисовой каши (25 г риса, 150 мл молока на каждую порцию) и 800-1000 г сырых или печеных яблок, приготовленных в виде компота.

М. Н. Егоров и Л. М. Левитский рекомендуют комбинировать творог с простоквашей (3 порции творога или творожников и 3 порции простокваши по 200-250 мл). Комбинировать в различных сочетаниях целесообразно преимущественно однотипные продукты (мясо и рыба, овощи или фрукты и ягоды и т. п.).

Комплексные разгрузочные дни.Они включают применение того или иного разгрузочного дня (углеводного, жирового или белкового) в комбинации с однократным приемом 50-100 мг гипотиазида. Поскольку гипотиазид далеко не во всех случаях оказывает желательный эффект и нередко плохо переносится больными в связи с развитием у них коллаптоидных явлений, по нашим данным, целесообразно комбинировать последний с назначением других мочегонных препаратов (фуросемид, аль дактон, ацетоуксусный калий и др.).

Противопоказания: гипотония, повышенная чувствительность к гипотиазиду, непереносимость тех или иных разгрузочных дней.

Голодание в качестве дополнительного метода лечения (дозированное голодание) допустимо, при нем происходит быстрое и резкое снижение МТ (400-900 г в сутки). Различают абсолютное, «сухое» голодание при отсутствии пищи и воды, «влажное» голодание – при отсутствии пищи, но с приемом воды, неполное голодание – при недостаточном поступлении пищи, и различные виды качественного голодания: белковое, жировое, углеводное, водное, минеральное, витаминное и др. Многие виды гипокалорийных диет, применяемых при ожирении, соответствуют по механизму действия неполному или качественному голоданию. Из всех видов голодания в настоящее время используются короткие курсы «влажного» голодания.

Однако нельзя не заметить, что существует мнение о том, что лечение голоданием является нефизиологичным и допустимо лишь в некоторых случаях по показаниям в условиях стационара. Нефизиологичность этого метода состоит, прежде всего, в том, что при голодании организм лишается возможности получать ряд биологически ценных и необходимых для него веществ, без которых немыслима нормальная жизнедеятельность различных его органов и тканей. В первую очередь это касается незаменимых аминокислот, жирных кислот и других веществ. Кроме того, голодание способствует развитию гиперурикемии и кетоза, которые, очевидно, нельзя расценивать как благоприятные для организма [Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980].

1.2.3. Кинезотерапия как способ коррекции ИМТ

1.2.3.1. Проблема применения физической нагрузки для лечения ИМТ

Вопросы использования физической культуры в целях профилактики и коррекции избыточной МТ весьма актуальны. Это связано с выяснением роли гиподинамии в патогенезе этих изменений, а также с расширением знаний о влиянии физических нагрузок на организм здорового и больного человека [Силуянова В.А., Иванов Я.С., 1987].

Как известно, двигательная пассивность приводит к целому ряду нарушений в организме. К наиболее существенным изменениям, связанным с гипокинезией, относится снижение общей работоспособности (порядка 12-22%). Это связано со снижением максимальной легочной вентиляции, с чрезмерным учащением сердечной дея­тельности в состоянии покоя и после усилия, а также – с уменьшением систолического и минутного объемов сердца [Синцова Н. В., 1993; Татонь Я., 1988]. При этом объем циркулирующей крови уменьшается на 5-15%, понижается и уровень гемоглобина в крови. Вследствие уменьшения объема плазмы крови наполнение сосудистого русла снижается. При продолжительной двигательной пассивности может уменьшиться объем всего внесосудистого пространства, что сопровождается внутриклеточной дегидратацией. Это связано с исключением влияния гидростатического давления и мышечной работы на проникновение жидкостей из русла капилляров во внесосудистое пространство.

Гипокинезия приводит к ряду метаболических нарушений: снижению переносимости глюкозы, повышению потери кальция (деминерализации костей) и азота с мочой (в результате распада мышечного белка).

Однако в связи с коррекцией веса с помощью физических нагрузок возникает немаловажная проблема. Дело в том, что известно, что физические нагрузки приводят к достоверному и выраженному уменьшению избыточной массы тела. Однако это происходит только в том случае, если их интенсивность и продолжительность очень большая, например, сравнимая с военной подготовкой в армии. Действительно, по данным L.Leeetal. (1994) в течение 5-месячной подготовки в Сингапурской армии у новобранцев с ожирением наблюдалось снижение веса в среднем на 12,5 кг. Причем, установлено, что уменьшение веса у них шло, только за счет жировой массы [Гинзбург М.М. с соавт., 2002]. Однако в обычных условиях требовать от большинства пациентов столь интенсивного режима нагрузок нереально, а в ряде случаев и опасно, особенно если речь идет об осложненном ожирении.

Кроме того, результаты исследований некоторых зарубежных авторов говорят о том, что роль физической нагрузки в лечении ожирения переоценивается. Авторы на основании 25389 наблюдений, проведенных в Техасе с 1970 по 1989 г., показали, что повышенная регулярная физическая активность дает умеренное и недостоверное уменьшение МТ, но отдаляет осложнения и снижает смертность больных даже с морбидным ожирением. Аналогичные выводы сделаны P. Bjorntorp(1995): похудение под влиянием физических упражнений у пациентов с ожирением является вариабельным и сомнительным, хотя явно устраняет и задерживает метаболические формы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета II типа.

По данным W. Saris (1998), физические нагрузки сами по себе действительно не дают существенного снижения МТ. Но добавление физических нагрузок к диетотерапии улучшает в структуре теряемых тканей соотношение безжировой и жировой массы в пользу безжировой. Автор подчеркивает, что физические тренировки если и имеют самостоятельное значение, то лишь в плане поддержания достигнутой потери МТ в процессе похудения [Седлецкий Ю.И., 2007].

Интересно исследование J.Garrow и С.Summerbell (1995). Авторы провели мета-анализ данных применения физических нагрузок в лечении больных с ожирением. Всего для анализа было взято 28 публикаций, представленных с 1963 по 1993 год и охватывающих наблюдения более чем за 500 мужчинами и женщинами. Вот выводы, которые авторы смогли сделать:

Аэробные нагрузки у мужчин, назначаемые без какой либо диеты, приводят к уменьшению массы тела в среднем на 3 кг за 30 недель. У женщин за тот же период результат еще более скромный и не превышает 1,4 кг;

Силовые нагрузки как у мужчин, так и у женщин не ведут к значимому снижению веса, но способствуют увеличению безжировой массы в среднем на 2 кг у мужчин и на 1 кг у женщин;

Согласно данным регрессионного анализа, уменьшение массы тела на 10 кг, вызванное применением одной диеты, сопровождается уменьшением безжировой массы в среднем на 2,9 кг у мужчин и на 2,2 кг у женщин. Когда то же снижение веса достигается сочетанным применением диеты и физических нагрузок, уменьшение безжировой массы составляет только 1,7 кг.

В 1999 г. был проведен международный симпозиум по оценке роли физических нагрузок в лечении ожирения и на основании мнения большинства специалистов сделан основной вывод о том, что физическая культура не излечивает ожирение, а предотвращает его осложнения и положительно воздействует на гомеостаз. Нормализация гомеостаза, в свою очередь, является профилактикой тромботических осложнений [Терещенко И. В., 2002]. Автор подчеркивает, что регулярная физическая активность у больных ожирением снижает риск онкологических заболеваний (рака толстой кишки, молочной железы, эндометрия и др.), а также желчекаменной болезни, остеопороза, остеохондроза и других заболеваний опорно-мышечного аппарата.

Основной характеристикой эффекта лечения ожирения должно быть уменьшение массы жира. Двигательная активность значительно увеличивает расход энергии, способствуя тем самым редукции МТ. При применении физических нагрузок масса жира действительно уменьшается, а мышечная масса, наоборот, увеличивается. Общая МТ при этом может и не уменьшаться или уменьшаться незначительно [Козупица Г. С. с соавт., 1998]. В качестве подтверждения этой закономерности авторы исследовали влияние программы, сочетающей в себе аэробные и силовые физические нагрузки на морфофункциональные показатели организма практически здоровых женщин в возрасте 17-25 лет с ИМТ – 29,1 ± 0,37 кг/м 2 и массой жира, составляющей в среднем 36,2 ± 1,6% от общей МТ (в норме масса жира у женщин составляет 19-22% от МТ). Программа включала трехразовые занятия в неделю с чередованием беговой, танцевальной и силовой нагрузки общей продолжительностью 80 мин Специального соблюдения диеты не было. В ходе исследования отмечено статистиче­ски достоверное уменьшение массы жира в среднем на 8%. Но общая МТ при этом не изменялась, что было связано с адекватным увеличением безжировой массы. Наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению аэробной физической работоспособности. На основании полученных данных авторы делают первый вывод о том, что физические нагрузки могут быть самостоятельным средством коррекции избыточной МТ. Однако они не должны быть весьма интенсивными, продолжительными и выполняться менее 3 раз в неделю.

Итак, как видно из вышесказанного, проблему применения физической культуры как самостоятельного средства для коррекции ИМТ в данное время нельзя считать решенной. Физические нагрузки могут быть самостоятельным средством коррекции избыточной массы тела. Однако они должны быть весьма интенсивными, продолжительными и выполняться не менее трёх раз в неделю. Поэтому для многих пациентов, страдающих ожирением, со сниженными функциональными резервами организма, отягощенными сопутствующими заболеваниями, физические нагрузки как самостоятельное средство лечения ожирения неприемлемы.

Как считает А.И.Клиорин (1989), при избыточной МТ и ожирении эффективность двигательной активности окажется выше в тех случаях, когда ее исходный уровень низок и гипокинезия играет патогенетическую роль в происхождении этой патологии. В случае, когда имеющийся уровень двигательной активности нельзя считать патогенетическим фактором увеличения МТ, то усиление ее, с точки зрения редукции массы, потребует назначения интенсивных мышечных нагрузок, которые поддерживать длительное время весьма затруднительно для пациентов. Сокращение физических нагрузок в будущем неизбежно будет иметь отрицательные последствия, в том числе нарастание МТ. Соответствующие закономерности прослежены в ряде исследований [Солодков А.С., 1990].

Иного мнения придерживаются В.П.Башмаков и соавт. (1980). При анализе обменных процессов после физической нагрузки в зависимости от уровня физической работоспособности они показали, что терапевтический эффект воздействия физической нагрузки на организм больного ожирением достигается только при достаточно высоком исходном уровне физической работоспособности.

Наиболее целесообразным, в связи с решением данной проблемы, является добавление нагрузок к диетотерапии, что улучшает в структуре теряемых тканей соотношение безжировой и жировой массы в пользу безжировой.

Итак, ниже мы рассмотрим, какие физические нагрузки могут применяться для коррекции ИМТ.

1.2.3.2. Характер физических нагрузок для коррекции ИМТ

При измененной МТ рекомендуют различные виды двигательной активности. О возможности использования тренажеров при ожирении изучали Н.Д.Белая и В.А.Антипченко (1983). Они показали, что при работе на тренажерах адекватной нагрузкой считается та, при которой ЧСС возрастает на 50-70%, при более интенсивной работе снижалась сократительная способность миокарда.

Наиболее выраженные метаболические эффекты свойственны аэробным физическим упражнениям, при выполнении которых ЧСС увеличивается до 130-160 уд/мин (в зависимости от возраста), и данная интенсивность поддерживается как минимум 10-20 мин. Начиная с указанного порога интенсивности физической нагрузки, в организме происходит перестройка и активация большинства метаболических процессов, в частности, переключение с углеводного типа энергетического обмена на жировой и повышение функциональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем [Гичев Ю.Ю., Гичев Ю.П., 1999].

Эффективность физических нагрузок при сочетании избыточной МТ и ожирении с другой соматической патологией также показана в ряде работ отечественных авторов [Луганский Ю.Н. с соавт., 1982; Булавин A.M. с соавт., 1986].

На Европейском Севере Е.Ю.Голубевой (1995) изучалась эффективность коррекции состава тела у женщин с высокими значениями жирового компонента с использованием комплекса аэробных физических упражнений типа шейпинга. Результаты исследования состава тела после корригирующего цикла показали, что наиболее значимые изменения жирового компонента в общей МТ отмечались у женщин неопределенного и эурипластического соматотипов в возрасте 20-29лет. У лиц старшей возрастной группы снижение жирового компонента шло менее интенсивно и только за счет подкожного жира [Сидоров П.И. с соавт., 2004].

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не отработаны оптимальные режимы нагрузок. Полагают, что определенным преимуществом обладают нагрузки небольшой интенсивности, на уровне 30-50% от максимального потребления кислорода, но продолжительные по времени (например, длительные пешие, лыжные или велосипедные прогулки, а так же плавание). Так как именно при таких нагрузках в основном расходуются триглицериды, тогда как при нагрузках большей интенсивности преимущественно расходуются углеводы [Гинзбург М.М. с соавт., 2002].

Некоторые исследователи считают, что самая разумная методика лечебной физкультуры для таких пациентов – это ежедневная дозированная ходьба. Например, у женщин, ходивших пешком, потеря МТ была большей, чем при плавании и езде на велосипеде [Гинзбург М.М. с соавт., 2002].

Если масса тела превышает норму на 20 кг и более, сначала рекомендуется заниматься только ходьбой по специальной программе (табл. 3), тщательно выполняя рекомендации по питанию [Валеология…, 1999].

Таблица 3

Программа ходьбы для лиц, имеющих излишнюю массу тела

Необходимая интенсивность нагрузки достигается при частоте сердечных сокращений в пределах 100-120 уд/мин. Расщепление жира при ЧСС 150-160 уд/мин резко снижается, а при анаэробной нагрузке с ЧСС 170 уд/мин и выше прекращается совсем.

Рекомендуются наряду с аэробной нагрузкой обязательно включить в программу занятий упражнения на гибкость.В результате выполнения этих упражнений жировая ткань заменяется на мышечную, существенно снижается общий объем и масса той части тела, которая подвергается растяжению. Кроме того упражнения на гибкость укрепляют связки и хорошо воздействуют на суставы.

Иногда рекомендуют и нетрадиционные методы гимнастики, например, метод Цигун. Этотэффективный метод способствует уменьшению жировых отложений не только за счет ограничения количества пищи, но и вследствие регулируемого перераспределения питательных веществ в организме. Он с успехом может применяться теми, кто по какой-либо причине не имеет возможности выполнять аэробную физическую нагрузку или упражнения на гибкость. Метод может являться и прекрасным дополнением к другим средствам нормализации массы тела. Причем, во время занятий ослабляется или полностью пропадает чувство голода, что позволяет легко отказаться от еды на несколько дней.

Для людей с ИМТ разработаны и специальные комплексы лечебной физкультуры (ЛФК). Задачами ЛФК для людей с ИМТ являются:

Уменьшение ИМТ;

Улучшение и нормализация обмена веществ в части жирового;

Нормализация сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем организма, страдающих при ожирении;

Повышение адаптации организма к физическим нагрузкам;

Укрепление мышц, особенно мышц брюшного пресса;

Повышение неспецифической сопротивляемости организма.

Противопоказания к ЛФК:

Острые инфекционные и воспалительные заболевания;

Гипертермия;

Интоксикация;

Острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения;

Тромбозы и эмболии;

Угроза кровотечения;

Злокачественные новообразования;

Выраженный болевой синдром;

Общее тяжелое состояние больного.

Глава 2. Цель, задачи, методы и организация исследования

Цель исследования : Изучить возможности оптимизации росто-весовых показателей женщин среднего возраста с помощью рационального питания в сочетании с физическими нагрузками аэробной направленности.

Задачи исследования .

1) Исследовать росто-весовые и психологические показатели у женщин, принимающих участие в эксперименте до и после исследования.

3) Разработать программу физической тренировки для снижения веса и экспериментально проверить ее эффективность.

Методы исследования.

1) анализ и обобщение литературных источников;

2) опрос, беседа;

3) тестирование (измерение роста и веса);

4) анкетирование;

5) методы статистической обработки полученного материала.

Анализ литературных источников, посвященных проблемам правильного питания, медицинским и психологическим проблемам ожирения, а также рассмотрению кинезотерапии для коррекции веса, позволили выделить основные аспекты проблемы и составить программу педагогического эксперимента, включающего разработку программы физической тренировки в сочетании с рациональным питанием и проведение занятий с женщинами, имеющими лишний вес. Всего было изучено 53 источника.

Для решения первой задачи мы измерили рост и вес женщин и с помощью таблиц, приведенных в литературных источниках, вычислили отклонение веса от нормы. Также был исследован уровень депрессии женщин, страдающих лишним весом. Перечисленные измерения проводились перед началом эксперимента и повторно через 4 месяца занятий по программе.

Для решения второй задачи мы изучали научную и методическую литературу, посвященную вопросам рационального питания и диетотерапии при ожирении. На основе данного изучения и измерения росто-весовых показателей женщин были разработаны рекомендации по рациональному питанию, которые были изложены в беседе с пациентками и выданы им на руки в печатной форме. Экспериментальная проверка заключалась в сравнительном изучении средних показателей в начале и в конце эксперимента и вычислении критерии достоверности Стьюдента.

Для решения третьей задачи нами была изучена методическая литература по проблемам кинезотерапии, нормированию и дозировке физических нагрузок с целью нормализации веса. Мы выяснили, что для людей, страдающих ожирением, больше всего подходят нагрузки аэробного характера. Однако длительные упражнения не всегда легко переносятся психологически. Поэтому мы разработали комплекс танцевальной направленности, включающий различные несложные упражнения, выполняемые под музыку. Такой комплекс может выполняться длительное время, что обеспечит достаточную аэробную нагрузку и в то же время без психологического напряжения. Особое внимание мы обратили на простоту движений, чтобы их было легко запомнить и выполнять самостоятельно. Проверка эффективности состояла, как и при решении второй задачи, в сравнительном изучении средних показателей в начале и в конце эксперимента и вычислении критерии достоверности Стьюдента.

Для подсчета среднего арифметического и среднеквадратического отклонения использовались формулы

; s=;

где - среднее арифметическое измеренного показателя X;

s – среднеквадратическое отклонение измеренного показателя

от его среднего арифметического;

N – общее количество измерения заданного показателя.

Организация исследования .

В исследовании принимали участие 22 женщины 22 – 33 лет, обратившиеся в феврале – марте 2008 года к врачу-диетологу по поводу лишнего веса. С женщинами были проведены индивидуальные беседы, в которых им было предложено заниматься, в сочетании с диетой, рекомендованной врачом, физическими упражнениями. 9 женщин не приняли данное предложение, сославшись на нехватку времени. Они пожелали ограничиться рекомендованной врачом диетой и соблюдением режима питания. Эти женщины составили контрольную группу.

13 женщин приняли данное предложение и согласились заниматься физическими упражнениями в сочетании с диетой и соблюдением режима питания. Эти женщины составили экспериментальную группу.

Результаты исследования и их обсуждение представлены в следующей главе.

Эксперимент проводился на базе поликлиники №41 Калининского района и групп здоровья клуба "Ровесник" Калининского района.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

В начале апреля 2008 г. у женщин обеих групп было произведено измерение росто-весовых показателей, а также по специальной методике (см. Приложение 1) исследован уровень депрессии. Данные опроса были занесены на индивидуальные карточки пациенток. Женщинам обеих групп были даны рекомендации по рационализации питания с целью модификации их пищевого поведения (см. Приложение 2).

Кроме того, для каждой из женщин врачом-диетологом был разработан индивидуальный рацион питания с учетом телосложения и степени избыточности веса.

Все женщины, принимавшие участие в эксперименте, регулярно наблюдались у врача-диетолога. Для них также бы организован лекторий. Перечень тем для обсуждения в целях успешного изменения пищевого поведения приведен в приложении 3.

Женщины контрольной группы ограничились приведенными выше мерами.

В начале августа 2008 г. было проведено повторное измерение росто-весовых показателей и повторное тестирование женщин экспериментальной и контрольной групп по опроснику, выявляющему уровень депрессии. Результаты начального и конечного тестирования были подвергнуты статистической обработке и сопоставлены.

3.1. Результаты исследования росто-весовых показателей

Результаты исследования росто-весовых показателей, а также психологических характеристик (самочувствия, активности и настроения) представлены в таблицах 4 – 7.

Таблица 4

Росто-весовые показатели женщин контрольной группы до и после эксперимента

Примечание. Отклонение веса от нормы определялось по таблице, приведенной в приложении 4.

Как показывают данные, приведенные в таблице 4, в результате диетотерапии произошло снижение массы тела у женщин контрольной группы: за 4 месяца лечения женщины потеряли от 4 до 9 кг. Если в начале эксперимента среднее значение отклонения от нормы составляло 16,11 кг, то в конце эксперимента этот показатель был равен 10,44 кг (p < 0,05). Таким образом, вес у женщин контрольной группы уменьшился в среднем на 5,67 кг.

Таблица 5

Росто-весовые показатели женщин экспериментальной группы до и после эксперимента

Данные, приведенные в таблице 5, показывают, что у женщин экспериментальной группы произошло более значительное снижение массы тела, чем у женщин контрольной группы. Если в начале эксперимента женщины экспериментальной группы имели от 9 до 16 кг избыточного веса, то в конце эксперимента от 2 до 7 кг. При этом наблюдалось снижение веса от 5 до 12 кг. Средний показатель избыточного веса в начале эксперимента составлял 12,15 кг, в конце 4,38 кг (p < 0,01), средний показатель снижения веса 7,62 кг.

Таким образом, измерение росто-весовых показателей в начале и в конце эксперимента позволяют утверждать, что физические упражнения аэробной направленности позволили женщинам экспериментальной группы достигнуть большего снижения веса, чем у женщин контрольной группы.

3.2. Результаты исследования психологического состояния женщин

Как показал анализ научной литературы, приведенный в теоретической части работы, наличие у женщин избыточного веса провоцирует негативные психологические состояния. В связи с этим мы решили исследовать уровень депрессии женщин, имеющих лишний вес и принимающих участие в эксперименте. Результаты исследования уровня депрессии приведены в таблицах 6, 7.

Таблица 6

Результаты исследования уровня депрессии у женщин контрольной группы

Таблица 7

Результаты исследования уровня депрессии у женщин экспериментальной группы

Данные, приведенные в таблице 6, показывают, что большинство пациентов контрольной группы в начале эксперимента находились в состоянии субдепрессии. Депрессивное состояние выявлено у одной пациентки и состояние без депрессии также у одной пациентки. За 4 месяца, в течение которых проводилось лечение, психологическое состояние изменилось незначительно. В конце эксперимента депрессивных состояний выявлено не было, однако состояние без депрессии выявлено всего у двух человек. У остальных пациенток, также как и в начале эксперимента, выявлено субдепрессивное состояние.

У пациенток экспериментальной группы, как показывают данные таблицы 7, произошли более значительные изменения в психологическом состоянии, чем у пациенток контрольной группы. Так, в начале эксперимента большинство женщин находились в состоянии субдепрессии, состояние бах депрессии выявлено у 2 пациенток, депрессивное состояние также выявлено у 2 пациенток. В конце эксперимента у большинства пациенток (8 чел.) выявлено состояние без депрессии, у 5 пациенток – субдепрессивное состояние. Депрессивных состояний не выявлено.

Таким образом, исследование психологического состояния пациенток говорит о том, что занятия физическими упражнениями помогают не только снизить вес, но и значительно уменьшить уровень депрессии.

Заключение

Вопросы, связанные с рациональным и оздоровительным питанием достаточно хорошо разработаны в научной и популярной литературе. Интерес к этой проблеме обусловлен тем, что ожирение и наличие лишнего веса является весьма распространенным явлением. Лишний вес, в свою очередь, провоцирует многие распространенные заболевания, такие как болезни сердца, сосудов, онкологические заболевания, сахарный диабет. Кроме того, лишний вес, как фактор недовольства своей внешностью, может стать причиной депрессии и других негативных психологических состояний.

3) Разработана программа физической тренировки для снижения веса и экспериментально проверена ее эффективность Экспериментальное исследование показывает, что соблюдение принципов рационального питания, изменение пищевого поведения в сочетании с физическими нагрузками аэробного характера являются более эффективным средством снижения веса, чем простое соблюдение диеты. Кроме того, занятия физическими упражнениями положительно влияют на психологическое состояние занимающихся, а именно снижают уровень депрессии.

Питаться необходимо регулярно, примерно в одно и тоже время, избегая случайных приемов пищи.

Необходимо не менее 3 раз в день принимать горячую пищу.

Обязательным условием правильного питания является горячий завтрак.

Пищу следует принимать только тогда, когда наступает чувство голода.

Не следует принимать пищу незадолго до сна.

Современному человеку необходимо интересоваться и знать принципы рационального питания и использовать знания в построении правильного режима и рациона питания.

В рационе питания должны обязательно содержаться фрукты, овощи, мясо, рыба и кисломолочные продукты.

Следует воздерживаться от чрезмерного употребления жирной пищи и пищи, содержащей большое количество углеводов.

Следует соблюдать питьевой режим.

При избытке веса следует полностью отказаться от алкоголя.

Физические нагрузки, используемые для снижения веса, должны быть достаточно продолжительными и малоинтенсивными.

Нагрузки должны быть разнообразными, так как выполнение длительных монотонных физических упражнений является трудным в психологическом отношении.

Физические упражнения должны выполняться регулярно, как на групповых занятиях, так и самостоятельно в домашних условиях

При организации занятий следует учитывать пожелания занимающихся и те цели и задачи, которые они себе определяют.

Большое внимание следует уделять изменению пищевого поведения людей, желающих избавиться от лишнего веса, и пропаганде среди них здорового образа жизни.

Эффективной, особенно на начальном этапе занятий, может явиться психологическая поддержка пациентов по телефону, стимулирование их к самостоятельному регулярному выполнению физических упражнений.

Список использованной литературы

1. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е. И. Красильникова; СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. – СПб. : [б.и.], 1999. - 49 с.

2. Балаболкин, М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин. – М.: Универсум паблишинг, 1998. - c.

3. Физическая работоспособность и некоторые показатели гомеостаза у больных обменно-алиментарным ожирением / Башмаков В.П. [и др.] // Тер. арх. - 1980. - № 8. - С. 96-99.

4. Белая, Н.А. Влияние физической нагрузки различной мощности на сократительную способность миокарда у больных ожирением / Н.А. Белая, В.А. Антипченко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1983. - № 3. - С. 26-28.

5. Беюл, Е.А. Ожирение / Е. А. Беюл, В. А. Оленева, В. А. Шатерников. – М.: Медицина, 1985. - 190 с.

6. Брехман, И.И. Человек и биологически активные вещества / И.И. Брехман. - М.: Наука, 1980. - 120 с.

7. Булавин, А.М. Физическая реабилитация больных сахарным диабетом и ожирением на стационарном этапе лечебной гимнастикой в бассейне и тренажерами / А.М. Булавин, Г.И. Маслова, О.И. Смирнова // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 1986. - № 2. - С. 44-45.

8. Бутрова, С.А. Ксеникал в лечении ожирения / С.А. Бутрова // Клиническая эндокринология. - 2000. - № 10. - С. 5-8.

9. Бутрова, С.А. Метаболический синдром. Диагностика, лечение и профилактика / С.А. Бутрова // Материалы Всероссийской научной конференции «Ожирение. Современные подходы к терапии». – М., 2000. - С. 34-67.

10. Валеология. Диагностика, средства и практика обеспечения здоровья: сборник научных трудов. Вып. 1. – СПб. : Наука, 1993. - с.

11. Валеология: здоровье, молодость, красота, долголетие. – М.: Недра, 1999. - 664 с.

12. Гинзбург, М.М. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков. – М.: Медпрактика, 2002. - 127 с.

13. Гичев, Ю.Ю. Значение микронутриентов в профилактике и лечении ожирения / Ю.Ю. Гичев, Ю.П. Гичев. – Новосибирск: [б.и.], 1999. - 67 с.

14. Голубева, Е.Ю. Изменения в составе массы тела у девушек при аэробных физических нагрузках / Е.Ю. Голубева // Физическое воспитание и спортивная медицина на Севере: сб. науч. тр. / под ред. В.П. Воронцова, А.В. Грибанова. – Архангельск: [б.и.], 1995. - С. 28-29.

15. Егоров, М.Н. Ожирение / М.Н. Егоров, Л.М. Левитский. - М.: [б.и.], 1964.- с.

16. Иойриш, Н.П. Друзья здоровья / Н.П. Иойриш. – М. : Медгиз, 1956. - 100 с.

17. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. - СПб. : [б.и.], 1999. - 505 с.

18. Клиорин, А.И. Ожирение в детском возрасте / А.И. Клиорин. - Л. : Медицина, 1989. - 256 с.

19. Козупица, Г.С. Динамика состава тела как мера адаптации организма к физическим нагрузкам / Г.С. Козупица, Т.В. Зотанина, М.М. Гинзбург // Материалы VIII международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации». – М., 1998. - С. 186-187.

20. Косицкий, Г.И. Цивилизация и сердце / Г.И. Косицкий.– М. : Наука, 1977. - 183 с.

21. Кощеев, А.К. Щедрые дары природы / А.К. Кощеев. – Пермь: [б.и.], 1977. - 150 с.

22. Кощеев, А.К. Питание и здоровье / А.К. Кощеев, А.Г. Коветина // Валеология: сборник научных трудов. Вып. 1. – СПб., 1993. - С.

23. Креславский, Е.С. Клинико-психологические особенности больных симментарно-конституционной формой ожирения / Е.С. Креславский // Психиатрические аспекты педиатрии: сборник научных трудов. – Л., 1993. - С. 43-48.

24. Человек. Экология, питание и здоровье / В.А. Лисовский [и др.]. – СПб. : Наука, 2002. - 203 с.

25. Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных гипертонической болезнью с алиментарным ожирением / Ю.Н. Луганский [и др.] // Врачебное дело. – 1982. - № 2. - С. 54-57.

26. Результаты применения интрагастральных баллонов у больных морбидным ожирением / К.В. Лядов [и др.]. // Материалы III Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» с участием иностранных специалистов (Санкт-Петербург, 1-2 июля 2004) - СПб., 2004. - С. 28-29.

27. Малахов, Г.П. Целительные силы / Г.П. Малахов // Очищение организма. Том 1. - СПб. : АО Комплект, 1994. - С.

28. Обрезан, А.Г. Современные подходы к лечению атеросклероза / А.Г. Обрезан, К.М. Николин // TerraMedicanova. - 2003. - Т. 29. - № 1. - С. 24-26.

29. Ожирение: клинические очерки / под ред А.Ю. Барановского, Н.В. Ворохобиной. – СПб. : Диалект, 2007. - 240 с.

30. Парамонова, Э.Г. Питайтесь правильно / Э.Г. Парамонова // Народный университет. Факультет «Здоровье». - М. : Знание, 1965. - 329 с.

31. Петровский, К.С. Азбука здоровья: о рациональном питании человека / К.С. Петровский. – М. : Знание, 1982. - 112 с.

32. Подлужный, П.А. Значение фактора питания при комплексном социально-гигиеническом исследовании здоровья работниц химического производства / П.А. Подлужный // Гигиена и санитария. - 1979. - № 1. - С. 44- 47.

33. Покровский, А.А. Беседы о питании / А.А. Покровский. - М. : Экономика, 1986. - 367 с.

34. Психологические тесты Т.1. / под ред. А.А. Карелина.– М., 2003. - с.

35. Раннак, Э.Д. Пищевые продукты и здоровье / Э.Д. Раннак. – Л.: Медгиз., 1960. - 95 с.

36. Руководство по потребностям человека в пищевых веществах. – Женева: [б.и.], 1976. - 57 с.

37. Сало, В.М. Зеленые друзья человека / В.М. Сало. – М. : Наука, 1975. - 271 с.

38. Сравнительные результаты различных методов хирургического лечения тяжелых форм метаболического синдрома / Ю.И. Седлецкий [и др.] // Материалы III Российского симпозиума "Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений" с участием иностранных специалистов (Санкт-Петербург, 1-2 июля 2004). - СПб., 2004. - С. 52-53.

39. Седлецкий, Ю.И. Современные методы лечения ожирения: руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий. - СПб. : Элби-СПб, 2007. - 416 с.

40. Серебров, А.И. Профилактика рака / А.И. Серебров. – М. : Знание, 1975. - 64 с.

41. Сидоров, П.И. Коррекция избыточной массы тела / П.И. Сидоров, Н.И. Ишекова, А.Г. Соловьев. – М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 144 с.

42. Силуянова, В.А. Лечебная физическая культура как метод лечения и профилактики заболеваний / В.А. Силуянова, Я.С. Иванов // Клиническая медицина. - 1987. - № 4. - С. 3-6.

43. Синцова, Н.В. Адаптация к гипокалорийному питанию у больных ожирением / Н.В. Синцова // Физиология человека. - 1993. - № 5. - С. 143-146.

44. Старостина, Е.Г. Роль правильного питания в комплексной терапии ожирения / Е.Г. Старостина // Материалы Всероссийской научной конференции «Ожирение. Современные подходы к терапии» – М., 2000. -С. 68-82.

45. Сытин, Г.Н. Животворящая сила. / Г.Н. Сытин // Помоги себе сам. – М.: Энергоатомиздат, 1990. – 416 с. : ил.

46. Татонь, Ян Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение / Ян Татонь. - Варшава: Польское медицинское издательство, 1988. - 363 с.

47. О роли профилактической витаминизации в снижении заболеваемости / А.С. Темпер [и др.] // Воен.-мед. журнал. - 1961. - № 3. - С. 49 - 51.

48. Терещенко, И.В. Эндокринная функция жировой ткани, проблемы лечения ожирения / И.В. Терещенко // Клиническая медицина. - 2002. - № 7. - С. 9-14.

49. Удалов, Ю.Ф. К оценке эффективности длительной витаминизации пищевого рациона: влияние на общую заболеваемость / Ю.Ф. Удалов, Н.А. Гайдамакин. - М.: Культурные традиции, 1995. - 362 с.

50. Пятилетний опыт применения LapBand при лечении патологического ожирения / Б.Ю. Цветков [и др.] // Материалы III Российского симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» с участием иностранных специалистов (Санкт-Петербург, 1-2 июля 2004) - СПб., 2004. -С. 44-45.

51. Шехман, Г.А. О значении постоянной С-витаминизации пищи в воинской части / Г.А. Шехман // Воен.-мед. журнал. - 1961. - № 3. - С. 46-49.

В результате получается УД, который колеблется от 20 до 80 баллов. Если УД не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии. Если УД более 50 и менее 59 баллов, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического происхождения. Показатель УД от 60 до 69 баллов – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. Истинное депрессивное состояние диагностируется при УД более 70 баллов.

Бланк для ответов

Фамилия _____________________________ Дата ______________________

Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру в зависимости от того, как Вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет.

1. Я чувствую подавленность 1 2 3 4

2. Утром я чувствую себя лучше всего 1 2 3 4

3. У меня бывают периоды плача или 1 2 3 4

близости к слезам

5.Переключайте канал, когда по телевизору показывают рекламу продуктов питания.

6.Покупайте продукты только по заранее составленному списку.

7.Носите с собой еду, чтобы не использовать предлагаемые торговлей закуски.

8.Старайтесь есть всегда в одном месте, за столом, в одной и той же комнате, используйте приборы, тарелки.

9.Очищайте тарелки сразу в мусорное ведро.

10. Создавайте себе препятствия для приготовления «нездоровой» пищи (например, готовьте ее по отдельности и долго, выбирайте специально сложные рецепты).

11.Сократите возможности видеть и есть избыточное количество еды: подавайте в индивидуальных тарелках, не ставьте сервировочные блюда на стол, убирайте со стола продукты, когда прием пищи закончен.

12.Делайте маленькие порции большими, распределяя еду по тарелке.

13.Контролируйте настроение (ешьте регулярно, не пропускайте приемы пищи, избегайте скучать, будьте активны).

Усиление здоровых пищевых привычек и повышение физической активности

14.Поддерживайте окружающих, если они хотят принимать здоровую пищу вместе с вами.

15.Храните ваши любимые «здоровые» продукты в холодильнике ближе всех остальных продуктов.

16.Изучайте правильные размеры порций и готовьте одну порцию ни один прием пищи.

17.Установите специальное время для еды и «перекусов».

18.Готовьте и сервируйте еду привлекательно.

19.Ешьте только в запланированное время. Планируйте не есть в определенные интервалы времени.

20.Замедляйте прием пищи (кладите приборы на стол, жуйте медленно, проглатывайте перед тем, как снова положить еду в рот, всегда используйте приборы для приема пищи, избегайте тех блюд, которые можно есть руками),

21.Оставляйте немного еды на тарелке.

22.Не ешьте одновременно с чтением или с просмотром телепередач.

23.Больше двигайтесь.

24.Храните ваши прогулочные ботинки (теннисные ракетки, лыжи) у дверей квартиры.

Снижение отрицательных последствий неправильного пищевого поведения

26.Принимайте пищу вместе с другими людьми.

27.Попросите, чтобы другие не обращали внимания и не комментировали, если вы отклонились от своего пищевого плана. Это может иметь негативные последствия, так как привлекает внимание к Вашим пищевым привычкам.

28.Не наказывайте себя, если вы нарушили правила.

29.Регулярно записывайте съеденное, регистрируйте свою физическую активность и изменения массы тела.

30.Награждайте себя за каждый успешный шаг в изменении поведения.

31.Просите поддержки у семьи и друзей.

Примерные разгрузочные диеты.

Методы коррекции избыточной массы тела и лечения ожирения могут быть классифицированы на:

Медикаментозные - проводятся в сочетании с немедикаментозными методами врачами-специалистами (диетолог, эндокринолог и др.) или совместно с лечащими врачами или врачами кабинетов/отделений медицинской профилактики, центров здоровья;

Хирургические - проводятся по специальным показаниям в условиях хирургического стационара врачами-хирургами совместно с врачами диетологами, эндокринологами и др.

Цель коррекции избыточной массы тела - снижение индекса Кетле до 25 кг/м, окружности талии для мужчин менее 94 см, для женщин -менее 80 см.

Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени - индекс Кетле ниже 30 кг/м, окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин - менее 88 см.

Целевое снижение массы тела при ожирении - определяется индивидуально, но желательно стремиться (при отсутствии противопоказаний) к общецелевому уровню. Важен учет суммарного сердечно-сосудистого риска.

Первичный прием ориентирован на определение показаний для проведения коррекции избыточной МТ и выбора тактики, включает выяснение типа ожирения, интенсивности и длительности, сопутствующих патологических состояний.

Первичное обследование должно включать оценку модели профилактического поведения. Понятие "модели профилактического поведения" включает оценку отношения пациента к выявленной избыточной МТ (ожирению), желание снизить МТ и готовность следовать врачебным назначениям и советам. Опыт научных исследований показывает, что прогнозируемый успех в снижении избыточной МТ чаще наблюдается у пациентов с активным отношением к своему здоровья, имеющих желание к оздоровлению, но испытывающих потребность в медицинской помощи, т.к. они понимают, что самостоятельно справиться с проблемой им будет непросто (модель осознанной потребности в медицинской помощи).

Первичный прием пациента с избыточной МТ/ожирением может быть проведен как лечащим врачом, так и в кабинете медицинской профилактики/центре здоровья.

Большинство пациентов с избыточной МТ выражают желание нормализовать вес, однако не во всех случаях это желание осознано и сопряжено с желанием "действовать". Таким пациентам может быть показана консультация психолога (если имеется такая возможность). Вместе с тем, врач медицинской профилактики должен обладать базовыми навыками проведения мотивационных консультаций с профилактической целью повышения осознанного отношения к здоровью и оздоровлению пациентов с поведенческими факторами риска, к которым относятся и пищевые привычки (пищевое поведение). Именно в этой связи на первичном приеме следует обратить внимание на оценку желания пациента к снижению избыточной МТ, что устанавливается простым опросным методом. Если у пациента нет такого желания, то ему на первом этапе необходимо провести, по крайней мере, краткое консультирование, в котором важно дать информацию о необходимости контроля массы тела и поддержания ее на оптимальном уровне. На основании обследования уже на первичном приеме исключаются лица с абсолютными и относительными противопоказаниями. С этими пациентами (или их родственниками) проводится беседа и вручается санитарно-просветительный материал в виде памяток, листовок, брошюр, справочных материалов и др. Лица с нормальной МТ получают также краткий совет по здоровому питанию и контролю массы тела. Пациентам, выражающим желание снизить избыточную МТ, но имеющим ряд противопоказаний может быть предложена по возможности индивидуальная тактика.

Лица, практически здоровые, но с избыточной массой тела (ИМТ в пределах 25,0-29,9), не имеющие дополнительно других ФР (курение, дислипидемии, нарушенная толерантность к углеводам и др.) приглашаются для группового консультирования (школы здоровья) или им рекомендуется повторный визит, содержание консультирования на повторном визите аналогично теме занятия в Школе здоровья при избыточной МТ.

Лицам с ИМТ >30,0 с диагнозом ожирение и лицам с избыточной МТ (ИМТ 25,0-29,9), имеющие сопутствующие ФР, назначаются на повторные визиты, с ними проводится повторное поддерживающее консультирование и контроль массы тела.

Возможно назначение дополнительного (строго по показаниям) на фоне диетотерапии медикаментозного и/или хирургического лечения. При необходимости назначаются консультации других специалистов: эндокринолога, психотерапевта, рефлексотерапевта, врача ЛФК, хирурга и др. Всем пациентам рекомендуется самоконтроль МТ.

Медикаментозная коррекция ожирения
Применение лекарственных средств показано при:

Неэффективности диетотерапии и других методов немедикаментозного вмешательства;

Осложненных формах ожирения (лечение сопутствующей патологии);

При индексе МТ более 30 кг/м и более в любом случае и индексе 27 кг/м и выше при наличии АО или факторов риска и сопутствующих заболеваний. Можно сразу назначать лекарственную терапию на фоне диеты.

Вторичном ожирении, когда имеется патология со стороны эндокринной системы (лечение основной патологии).

Все препараты, назначаемые больным ожирением, используются строго по показаниям и противопоказаниям. Противопоказаниями для лекарственного лечения являются: детский возраст; беременность; наличие в анамнезе серьезных побочных эффектов при применении препаратов аналогичного типа; одновременное применение препаратов сходного механизма действия

Лекарственные средства, применяемые при ожирении делятся на следующие группы:

Непосредственно используемые при ожирении

Гормональные, улучшающие обмен веществ

Витамины, аминокислоты и минералы, помогающие сбалансировать редуцированный рацион

Симптоматические препараты: гипотензивные, мочегонные, слабительные, гепатотропные, противодиабетические, гиполипемические и др.

По механизму действия препараты 1ой группы для лечения ожирения можно условно разделить на 2 подгруппы:

Центрального действия, снижающие аппетит: аноректики, воздействующие на адренергические серотонинергические структуры (конкретные препараты и их дозировки определяются лечащим врачом, т.к. имеются противопоказания к применению каждого из них)

Уменьшающие всасывание пищи - средства желудочно-кишечного воздействия: орлистат - ингибитор панкреатической липазы. Снижает всасывание жиров на 30%. Назначается врачом в индивидуальной для каждого пациента дозе.

Лечение орлистатом можно продолжать до 6 месяцев под медицинским контролем. Возможны повторные курсы. С точки зрения доказательной медицины нет сведений об эффективном и безопасном долгосрочном их применении.

Хирургические методы коррекции при ожирении.

Инвазивные консервативные (плазмоферез, гемосорбция и др.) и хирургические (гастропластика, формирование "малого" желудка, резекция кишки и др. методов) чаще всего применяются по строго определенным жизненным показаниям, когда имеется ожирение высоких степеней, с индексом массы тела более 35 и сопутствующими факторами риска и/или заболеваниями, не корригируемыми консервативно и/или протекающими с типичными осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.).

Более щадящие операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться в отсутствии общеизвестных общехирургических противопоказаний, по желанию пациента.